通信作者:鄢斌成,Email:1458668171@qq.com
目的 评价突发性耳聋治疗中使用鼓室注射地塞米松的疗效。方法计算机检索Medline、PubMed、EMASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、Highwire、CNKI、VIP、万方数字期刊群，搜索国内外关于突发性耳聋治疗中是否使用鼓室注射地塞米松的随机对照研究资料，采用RevMan5.1软件进行meta分析。结果纳入研究15篇，外文2篇，中文13篇，共计1063耳突发性耳聋患者。meta分析结果显示：治疗中使用鼓室注射地塞米松与不使用两组在治疗有效率 (P=0.000)、术后听力(P=0.000)方面差异有统计学意义。结论 突发性耳聋治疗中使用鼓室注射地塞米松能提高治愈率和术后听力水平。
【关键词】突发性耳聋，鼓室注射，地塞米松；M eta分析
Key words：Sudden hearing loss；Intratympanic injection；Dexamethasone;Mata-analysis
我国突发性耳聋（SHL）发病率近年有上升趋势，但目前尚缺乏大样本流行病学数据[1]。我国突聋多中心研究显示，发病年龄中位数为41岁，男女比例无明显差异，左侧略多于右侧[2]。治疗方法主要为改善循环、营养神经、激素，激素治疗首先建议全身给药，局部给药可作为补救性治疗，包括鼓室内注射或耳后注射[3,4]。本文对国内外发表的有关突发性耳聋治疗中使用鼓室注射地塞米松的随机对照研究进行meta分析，明确鼓室注射地塞米松对疾病治疗的影响，评价突发性耳聋治疗中使用鼓室注射地塞米松的疗效。
资料与方法
一、文献检索
计算机检索Medline(2000年至2017年01月)、PubMed(1986年至2017年01月)、Embase(1996年至2017年01月)、Cochrane Library(2014年)、中国生物医学文献数据库(1989年至2010年10月)、CNKI(1989年至2016年)、Highwire (1989年至2016年)、万方数字期刊群(1998年至2016年)和相关的会议记录，手工检索《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临床耳鼻咽喉科杂志》、《听力与言语康复杂志》、《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》和近5年来国内外有关耳鼻咽喉头颈外科的会议论文。查阅文章所附参考文献，使用中英文检索。检索关键词英文为：k Sudden hearing loss；Intratympanic injection；Dexamethasone；中文关键词为：突发性耳聋，鼓室注射，地塞米松
二、纳入与排除标准
1．纳入标准：(1)国内外1986年至2016年所有发表和未发表的SHL治疗中是否使用鼓室注射地塞米松的随机对照研究；(2)符合2005年济南中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的突聋标准确定诊断[5]。
2．排除标准：(1)病例数<20例；(2)原始文献实验设计不严谨、样本资料交待不清或不全。
3．干预措施：(1)SHL治疗中使用鼓室注射地塞米松；(2)SHL治疗中不使用鼓室注射地塞米松。
三、测量指标
治疗后治愈、显效、有效、无效的例数、治疗后听力。
四、文献的质量评价与资料提取
采用改良Jadad评分表对纳入研究的方法学质量进行评价。
1.随机方法：(1)恰当2分：由计算机产生随机数字或查类似方法；(2)不清楚1分:随机试验但未描述随机分配方法；(3)不恰当0分：采用交替分配的方法。
2.随机分配隐藏：(1)恰当2分：由中心药房控制分配方案等使医生和受试者无法预知分配序列的方法；(2)不清楚1分：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案；(3)不恰当0分：交替分配、病例号等任何不能防止分组可预测的措施。
3.盲法：(1)恰当2分：采用完全一致的安慰剂或类似方法；(2)不清楚1分：试验陈述为盲法，但未描述方法；(3)不恰当0分：未采用双盲或设盲的方法不恰当。
4．失访或退出：(1)描述1分：描述了撤出或退出的数目和理由；(2)未描述0分：未描述撤出或退出的数目和理由。
由两名独立的评价员从文献中提取以下信息：纳入研究的基本特征、作者、文章出处、发表日期、样本量、测量指标。当意见不一致时，通过讨论协商解决。为了获得更详细的资料，必要时和作者联系。
五、统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件对数据进行分析。连续变量如采用同一标准测量时计算加权均数差(WMD)，否则计算标化均数差(SMD)；对二分类变量，采用相对危险度(OR)和95％CI；当PI>0.1、12<50％时采用固定效应模型；当P<0.1，I2>50％时采用随机效应模型；如存在统计学异质性，则分析异质性的产生原因并予描述性分析。发表性偏倚用倒漏斗图显示，以森林图中test for overall effect显示P<0．05为有统计学意义。
结 果
一、纳入研究的基本情况及质量评价
初步检索到文献216篇，经阅读标题、摘要和全文后，排除重复发表、非随机对照研究等文献，最终纳人15篇随机对照研究，其中2篇英文文献，13篇中文文献，发表年代为2010至2016年[6-20]。纳入SHL治疗中使用与不使鼓室注射地塞米松的患者共1063耳，每个研究均进行了两组的基线比较，差异无统计学意义。纳入研究的质量评价见表1。
二、Meta分析结果
1．治疗有效例数：15个研究[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,19,20]，列出了治疗后治愈、有效、显效、无效的例数，将治愈、有效、显效合并为有效；meta分析结果显示异质性检验Q=14.85,P=0.388>0.10，且I方=5.7%，较小，可认为研究间无明显异质性，可采用固定效应模型合并效应值。合并的RR=1.358,95%CI为（1.259，1.464），合并效应的假设检验P<0.01,可认为两组间差异有统计学意义。偏倚分析显示，P=0.049<0.05，不排除发表偏倚的存在（见表2、表3，图1）。
2．治疗后听力：6个研究[8,9,10,11,16,17]，例出了治疗后听力结果。meta分析结果显示异质性检验Q=8, P=0.156>0.1,I方=37.5%，较小，可认为研究间无异质性，因此可采用固定效应模型进行分析，合并的效应值SMD=-0.725,假设检验p<0.05,可认为两组差异有统计学意义。偏倚检验显示，P=0.776>0.05,可认为研究不存在偏倚(见表4、表5，图2) 。
表1.纳入研究的基本特征：
表1：
表2：
---------------------+---------------------------------------------------
Heterogeneity chi-squared=14.85 (d.f.=14) p= 0.388
I-squared (variation in RR attributable to heterogeneity)=5.7%
Test of RR=1：z=7.95 p= 0.000合并效应的假设检验P<0.01,可认为两组间差异有统计学意义。
表3:
---------------------+---------------------------------------------------
Heterogeneity chi-squared=8.00 (d.f.=5) p=0.156
I-squared (variation in SMD attributable to heterogeneity)=37.5%
Test of SMD=0:z=7.08 p= 0.000,假设检验p<0.05,可认为两组差异有统计学意义。
图2：两组治疗后听力
讨 论
一、纳入研究的文献质量评价
1．纳入研究方法学质量：15个研究中，改良Jadad评分3分13篇，4分2篇，代表性尚好。2篇随机方法恰当，所有研究均无失访情况。纳入各研究间基线具有较高的同质性。
2．本研究的局限性：(1)有13篇文献未描述具体的随机方法、所有文献均未描述分配隐藏，存在选择性偏倚的可能性；所有文献未明确指出盲法使用情况，存在测量偏倚和实施偏倚的可能性；(2)个别研究样本量小，且未描述样本量的估计，可能导致检验效能不足；(3)研究结局指标不一致，大部分研究未例出治疗后听力水平。
二、疗效分析
激素是目前对SHL唯一公认有效并广泛应用于临床的治疗[21]。与全身激
素治疗相比较，鼓室注射激素通过圆窗膜、达到更高的内耳药物浓度，因此鼓室注射激素治疗对打断组织缺血、缺氧、内耳水肿引起的物质代谢、能量代谢及营养障碍循环，对抢救听力有更好的疗效。其中以鼓室注射地塞米松应用最为广泛[22]。近年有较多文献报道，鼓室注射地塞米松治疗突发性耳聋效果较好。
本研究共纳入符合标准的文献15篇，均无异质性。meta分析显示，治疗组总有效率及治疗后听力优于对照组，提示鼓室注射地塞米松对突发性耳聋的疗效较好，值得临床借鉴。其中只有3篇文献对不良反应作了报道，故无法对鼓室注射地塞米松的安全性进行评价。
纳入的15篇文献，按照Jadad评分标准，大部分为3分。 虽然15篇文献均描述为随机对照试验，只有2篇交代了随机方法，无法判断其它方献随机方法是否正确。所有试验均没有描述随机分配方案的隐藏，这些均可能导致试验的选择性偏倚。方案隐藏不完善常夸大治疗效果30％-41％。 3个研究均未提及是否采用盲法，而未进行双盲可夸大治疗效果17％。并且可能导致测量性偏倚，影响到试验的质量。统计分析，不排除发表偏倚的存在。故鼓室注射地塞米松治疗突发性耳聋的效果尚需在今后的临床研究中进一步验证。
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论文作者:段礼府 鄢斌成
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
标签：鼓室论文; 突发性论文; 文献论文; 咽喉论文; 头颈论文; 疗效论文; 方法论文; 《世界复合医学》2017年第5期论文;