方向前
（福建省南安市海都医院 福建 南安 362300）
【摘要】 目的：探讨胃大部切除术后并发症的发生原因与处理方法。方法：对胃大部切除术后可能产生的原因进行分析，提出有效处理方法。结果：胃大部切除术后可能产生的并发症有将末段回肠误认为上段空肠而与胃吻合、发生内疝、十二指残端破裂、胃排空障碍及发生大量出血，必须引起重视。结论：术中观察仔细，术后细心护理，胃大部切除术后并发症是可以预防的。
【关键词】胃大部切除术；并发症；探讨
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0342-02
胃大部切除术是普外科常见的手术方式之一，对于原发病有着较好的疗效，但是术后的并发症亦是值得注意的问题[1]。有的甚至造成严重后果，不能不引起医务工作者的重视。
1.胃切除术中将末段回肠误认为上段空肠而与胃吻合
这是一种严重的手术错误，为医源性并发症。要避免胃回肠吻合的发生，主要是预防。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其发生原因，主要是术者经验不足或粗心大意，发生的客观原因有解剖异常、患者过于肥胖、麻醉不完全、手术暴露不理想或患者曾患腹膜炎留下腹腔粘连，改变了肠曲的正常解剖关系，以致手术时不能辨别究系末段回肠的腹膜附着还是屈氏韧带，当肠曲拉不动时就错误的认为是屈氏韧带，则发生本病。遵循操作常规是避免本症的关键。手术操作者必须细心，熟悉解剖及其变异，认清屈氏韧带的解剖关系，此韧带在横结肠系膜要部及第二腰椎的左侧，位于椎体右侧仅占1%，此韧带还可藉右侧的肠系膜上动脉和左侧肠系膜下静脉而确定，特别是后面这一解剖关系比较恒定。另外，有疑问时也可参照空回肠的鉴别点，近段空肠系膜的血管弓为单弓，而末段回肠则常有4～5级弓；回肠系膜脂肪厚，且直达回肠的浆膜，而近段空肠则无此特点；小肠的宽度在正常情况下自上至下逐渐变细，空肠肠管较回肠为宽；近侧空肠在左上腹，而回肠则在右下腹；末段回肠有时可见淋巴结，在寻找十二指肠空肠曲应按步骤进行，首先将横结肠向上向前提起，使其系膜紧张，触到椎体后，在其左侧紧靠横结肠系膜之附着部，即为十二指肠空肠曲，也可用腹腔拉钩牵开横结肠后，直视下确定屈氏韧带，然后再进行吻合手术，本症应是完全可以避免发生的。
2.胃切除术后发生内疝
胃大部分切除术吻合后发生内疝是严重的并发症。早期临床表现常不典型，易延误诊断，而导致肠绞窄[2]。其发生率与胃肠吻合是顺蠕动或逆蠕动，是结肠前还是结肠后以及输出袢空肠的长度有关。可发生于输入襻空肠，也可发生于输出襻空肠，或二者同时发生，其中输出襻较为常见，约三倍于输入袢疝，死亡率可达40%～50%，即或能得出诊断，内疝手术治疗的死亡率仍高达32%。故在胃切除术时应注意预防本病的发生。可考虑采用无输入袢的手术，如治疗胃溃疡时可采取毕氏Ⅰ式，若一定要做毕氏Ⅱ式吻合时，应注意以下几点：①结肠吻合时，如大网膜肥厚，最好将它切除，以便采用较短的输入襻。②屈氏韧带位于中线左侧而远离中线者，最好采用输入襻对大弯侧吻合，可避免成角，减少输入襻疝的机会，如屈氏韧带近中线者，则输入襻应与胃小弯吻合，并关闭吻合后间隙，即缝合空肠系膜，横结肠系膜及邻近脂肪壁，必要时残胃后壁与后腹膜也予缝合，但应注意给横结肠留有充分的空隙。③结肠后吻合时可应用短输入袢或无输入袢的吻合，并将输入袢空肠系膜和后腹膜壁缝合，关闭横结肠膜下间隙有一定临床意义，因结肠后吻合发生内疝均疝入此间隙。此外，横结肠系膜裂孔必须和胃壁固定牢靠，针足间距不宜过宽，以免遗漏空隙发生内疝。
3.十二指残端破裂是比氏Ⅱ式术后的严重并发症，也是造成胃切除术后死亡的主要原因之一[3]
其发生原因一是输入袢空肠梗阻，使胰液、胆汁及肠液引流不畅，导致十二指肠扩张，肠内压力增高，十二指肠残端缝闭部承受的压力急剧增高而发生破裂。二是十二指肠残端分离过分广泛，影响局部血运，以致十二指肠残端愈合不良。三是十二指肠周围粘连、水肿和疤痕明显者，影响残端的确切缝合。四是缝合残端的技术有问题，如针脚过稀或过密，缝线选择不当，或有周围组织嵌入其中，均可引起残端破裂。五是残端周围有炎症或脓肿。六是胰腺损伤或胰瘘，致使胰液外渗，可影响残端的愈合。七是因残端关闭困难作十二指肠造瘘，如导管松动或压迫肠壁造成坏死或插入过深引流不畅，也可发生残端渗漏。八是患者全身情况不佳，如严重低蛋白血症，可影响组织愈合。防止十二指肠残端破裂术前对营养状况不佳者应予纠正，治疗溃疡病采用不旷置十二指肠的手术方式，胃溃疡可选用毕氏Ⅰ式，十二指肠溃疡可选择壁细胞迷走神经切断术，或迷走神经切断加半胃切除毕氏Ⅰ式。必须作比氏Ⅱ式胃切除时，根据具体情况可选用下述方法处理十二指肠残端：一是在胃肠吻合口以下20～30厘米处切断空肠，将远端空肠与十二指肠残端作端端内翻反缝合。二是若溃疡疤痕严重，关闭困难时，可采用溃疡旷置术，剥离窦部粘膜，彻底止血，用丝线缝合好幽门浆肌层，消灭死腔。如十二指肠溃疡并发大出血残端难以关闭者，可采用直视下处理溃疡出血点后，再行处理十二指肠残端。残端闭合部用大网膜加固。
4.胃排空障碍是胃大部切除术后最常见并发症之一
其发生原因有吻合口水肿、吻合口扭曲、吻合口渗漏、胃和吻合口扭曲、急性胰腺炎、大网膜脂肪坏死及粘连压迫、横结肠系膜裂孔压迫、索带粘连、胃和十二指肠吻合口有张力、输出袢空肠功能紊乱、胃肠道变态反应、肝圆韧带压迫、十二指肠扭曲、残胃无张力症等。此外，还有胃空肠套迭、内疝及吻合口溃疡等。本症发生凡功能性原因和大部分机械性原因均可采用非手术疗法，一般2～3周内可缓解，未出现绞窄者可先行非手术方法，无效才行手术治疗。
5.胃切除术后发生大量出血，这是比较常见的术后并发症
该并发症如在手术时采用相应措施，大多数是可预防的，其中吻合口缝闭部出血是胃切除术后大量出血较常见原因，占85%以上，出血原因主要是手术损伤不当，如缝线针距过稀、缝线松脱、血管回缩或组织水肿致缝合时粘膜撕裂，手术时病人血压较低或施用胃钳，因而出血未被发现未能在术中予以结扎，所以胃切除术后大量出血，特别强调预防。术时在切断胃之前，先行切开胃浆膜肌层，缝扎粘膜下血管，切断胃后，再细丝线结扎少数遗留的出血点，在无血情况下进行胃肠吻合。另外，胃小弯残端缝闭处胃粘膜下血管较粗而丰富，距胃左动脉段近，动脉压高，易出血，因此在缝闭时应采用交锁褥式间断缝合法，缝合完成后依次逐一扎紧缝线。为防止粘膜下血管回缩，采取边切边收紧缝线扎紧，可更有效防止出血。在防肠侧吻合出血时，在切开空肠时将肠钳略微放松，见有出血，可加以结扎止血。
【参考文献】
[1] 潘世春.胃大部切除术后并发症的临床分析[J].当代医药，2009年15期.
[2] 刘绍彬，熊叔陶，张寿熙.胃大部切除术后内疝的发生和预防[J].中国实用外科杂志，1985年12期.
[3] 于辉.十二指肠残端破裂的临床治疗[J].中外健康文摘，2010年第11期.
论文作者:方向前
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/28
标签：空肠论文; 结肠论文; 术后论文; 回肠论文; 发生论文; 并发症论文; 大部论文; 《医药前沿》2015年第11期供稿论文;