（四川省射洪县人民医院肿瘤科 四川射洪县 629200）
摘要：目的 应用心电图技术引导经外周静脉置入PICC导管，分析导管尖端位置到位率。方法 统计我院2016年 4 月－ 2017年4月将 280 例 PICC 置管的肺癌患者，被随机分为观察组和对照组，每组各 140 例。观察组患者应用 EKG（腔内心电图）即时定位技术引导导管尖端定位，对照组应用体表定位方法定位，两组患者均在置管后行胸部X线检查，比较两组导管到位率。结果 观察组导管尖端到位率为 91.42%，对照组为 82.86%，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 利用腔内心电图引导下行 PICC 置管尖端定位法能提高导管尖端到位率。
关键词：PICC导管；尖端定位；心电图
近年随着静脉输液技术的发展，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术广泛应用在肿瘤化疗患者、营养不良、外科手术、ICU重症监护等需长期静脉营养的患者。PICC 导管尖端的最佳位置为上腔静脉与右心房交界处[1]。既往长期的病例观察研究证实导管尖端位于上腔静脉与右心房连接处，可以明显减少感染、血栓形成、导管堵塞、静脉炎及房性心律失常等并发症的发生[2]。观察导管尖端位置的传统方法以 X 线胸片定位技术为主，目前国内已有少许大型综合医院开展心电图定位导管尖端位置的方法。美国一些研究表明，腔内心电图能及时、可靠地反映导管尖端的位置，此方法既有效又安全，同时也减少了患者反复摄片调整导管带来的辐射风险。过去1年我院肿瘤科在行 PICC 时采用 EKG 技术与X线定位相比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我科 2016年 4 月 － 2017年4月 对 280 例恶性肿瘤患者行 PICC 置管，其中男 180 例，女 100 例；年龄19～ 80 岁，平均 44.0 岁，均为肿瘤患者。其中肺癌 100 例，食管癌 80 例，胃癌 60 例，恶性淋巴瘤18例，乳腺癌22例。排除标准：1、严重心功能不全，2、严重心律失常（室性心律失常、病窦综合症、传导阻滞等），3、上腔静脉压迫综合征，4、凝血功能障碍（严重血小板低下、凝血因子缺乏）5、免疫功能缺陷。选择肘上贵要静脉穿刺 224 例，肘正中静脉穿刺 56 例；采用随机分为观察组和对照组，每组各 140 例。观察组男 92 例，女 48 例；年龄 19 ～ 72 岁，平均（43±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺 118 例，肘正中静脉穿刺 22 例。对照组男 108 例，女 32 例；年龄23 ～ 80 岁，平均（45±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺 120 例，肘上肱静脉穿刺 20 例。两组性别、年龄、穿刺部位比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
1.2 方法
两组均由穿刺技术熟练、经验丰富的专科护士置管。护士均取得 PICC 资格证书2年以上。材料均选用美德康公司生产的PICC导管。置管的操作方法按照 PICC 标准操作规程进行[3]。
1.2.1 使用物品准备 对照组：PICC 穿刺包 1 个，PICC 治疗包（无菌手套 2 副，大治疗巾 2 张，大洞巾1 张，棉球或纱布 若干）1 个，10 cm×12 cm 无菌透明敷贴 1 张，肝素帽1 个，肝素封管液，利多卡因 1 支，10 mL 注射器 2 个，1 mL 注射器 1 个，2% 葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液（洗必泰，3M 中国有限公司生产），棉签，隔离衣。观察组：除常规 PICC置管外，还需心电图机 1 台，无菌保护套 1 个、无菌金属夹 1 个（PICC置管包已包含）。
1.2.2 穿刺过程 对照组采用传统置管法。① 操作前的准备：主管医生下 PICC 置管医嘱，结合影像学检查评估血管情况，患者或患者家属签署知情同意书，准备物品，再次确认。② 穿刺：测量臂围及导管预测长度，在严格无菌操作下进行局部消毒、铺巾、润滑导管、剪切导管，行静脉穿刺，见回血后将穿刺套管针继续送 0.5 ～1.0 cm，松开止血带，嘱患者松拳，撤出针芯。③ 送管：轻柔、匀速地送入导管，当送至 33 ～ 35 cm（到达位置大约在锁骨下静脉中段）时[4]，嘱患者头转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部以阻断颈内静脉（以预防导管异位颈内静脉），操作者继续轻柔、匀速送入导管至预测长度。④ 撤钢丝及固定导管：撤出支撑导丝及插管鞘，抽回血，用生理盐水脉式冲管，肝素盐水正压封管，连接正压接头或肝素帽接头，清理穿刺点及周围血迹，并在其上方盖小纱布吸收渗血，透明敷贴固定导管。观察组采用 EKG 引导 PICC 尖端定位方法。与传统置管法不同之处：①连接心电图机，行心电图检查并打印第 1 张心电图（图1），然后将右手导联取下备用（将与 PICC 导丝相连）。②当 PICC 导管插入 33 ～ 35 cm（锁骨下静脉中段）时，将导联无菌夹子夹在导丝上，边送管边观察心电图的 P 波形状。当导管进入进入上腔静脉窦房结附近时右心房时出现P 波振幅增高，P 波振幅为 QRS 波振幅的50% ～ 80% 时为最佳位置，助手打印第 2 张心电图（图2）。偶尔会出现导管进入右心房，出现P波双向，这时应该后退1-2cm，为最佳位置。③撤出插管鞘、撤支撑导丝及 EKG 金属夹插管鞘，连接正压接头或肝素帽接头，肝素盐水正压封管，透明敷料固定和整理用物。
图2 导管尖端位于窦房结附近时心电图P 波振幅为 QRS 波振幅的50% ～ 80%
1.2.3 观察指标
置管操作完毕，通过X线摄片判断导管尖端位置是否在上腔静脉内，有如下标准：凡 PICC 导管尖端位于胸椎T4 下缘至 T8 上缘，并且向下大致与身体长轴平行走向，则判定为位于上腔静脉位置。如果导管尖端位于 T4下缘至 T8 上缘水平以外的其他部位，或者其走向与身体长轴成角，则均判定为位于非上腔静脉[5]。计算出各组的到位率。到位率 =（到位人数 / 置管人数）×100%。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件进行分析。导管到位率采用百分数表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
对照组 140 例患者中发生导管异位 14 例，其中异位于颈内静脉 10 例，腋静脉 2 例，右胸锁处打结1 例，上臂静脉打折 1 例。对照组导管尖端到位率为82.86%（116/140）。观察组 140 例患者中，发生导管异位 2 例，均异位于颈静脉。观察组导管尖端到位率为 91.42%（128/140）。两组比较差异有统计学意义（χ2 =4.61，P＜0.05）。见表 1。
3 讨论
3.1 EKG定位在PICC应用中的理论基础
3.1.1 PICC引导导丝的导电性 导丝前端位于距导管头端约5 mm 管腔内，由于导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极取代心电监护肢体导联的右上电极，可引导出EKG。
3.1.2 导丝尖端所在的血管位置与 P 波形态相关 当导管头端位于外周静脉（如腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉）时，EKG P波振幅与体表心电图无显著性差异，则提示导管位于非上腔静脉内。探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点（窦房结）时，因窦房结产生的电信号可通过导丝传导心电图监护仪，引发高信号，表现出高振幅的直立 P 波［6］。而当导管头端穿过上腔静脉后，进入心房内时，P 波可出现双向，表明尖端位置已经过深。
3.2 EKG定位在PICC应用中的价值
既往临床上导管尖端定位常用 X 线胸片来定位。导管送到事先预测长度，固定好导管后再去拍片。一旦导管异位，重新送管，需拆除固定重新铺巾送管，这样既增加置管的感染机会又增加了病人反复摄片，辐射的风险；有时因患者情绪紧张导致血管收缩，无法送管，最终导致置管失败。①使用心电图定位，专业护士可以独立完成，在无菌状态下实时监测，随时调整，利用P 波在上腔静脉和右心房等不同部位会发生特异性变化来精确定位 PICC 头端位置；②性价比高，如果心电图已经定位明确P波变化，及尖端位置。患者可不行胸片确认。可以减少 X 线拍摄费用，减少患者X线辐射。③置管过程中能发现异位并及时调整，无需术后反复调整减少静脉炎、感染等并发症；确实无法定位P波的患者，再行X线佐证。排除血管本身畸形等因素，及早处理，或主动放弃置管。相关文献报道国外临床已经普遍使用该技术，因为心电图监测方法既有效又安全。综上所述，在腔内心电图定位技术引导下置入 PICC导管，可准确定位导管尖端，降低 PICC 置管相关并发症；有助于提高一次性置管成功率；且操作步骤简单，有较好的安全性，既节约了时间又避免了不必要的费用支出；提高了PICC穿刺质量，使患者满意，具有较高的临床意义。
参考文献
［1］姚辉，宋敏，刘玉莹. 成人PICC导管尖端异位的研究进展[J]. 护理研究，2012，26（3A）：582-584.
［2］Petrea RE，Koyfman F，Pikula A，et al． Acute stroke，catheter related venous thrombosis，and paradoxical cerebral embolism：report of two cases［J］． J Neuroimaging，2013，23（1）：111 －114．5 Simon L，Teboul A，Gwinner N，et al. Central venous catheter placement in children：evaluation of electrocardiography using J-wire[J]. Paediatr Anesth，1999，9（6）：501-504.
［3］章春芝，王桂英，薛志芳，等. PICC 专项技术规范管理的实践[J].中华护理杂志，2012，47（1）：50-52.
［4］付艳枝，戴德兰，张海霞，等. 指压式颈内静脉阻断法在PICC 置管时的应用[J]. 护士进修杂志，2011，26（4）：348-349.
［5］沈超君，陈姬雅，郎云琴，等. 调整患者头部有位置对PICC导管置入头端到位率的观察效果[J].中国乡村医药，2012，19（6）：45-49.
［6］赵锐袢，江 南． 心内心电图用于 PICC 头端定位的效果［J］． 中华急诊医学杂志，2013，22（4）：426 －429．
论文作者:胡敏,李玲,申娅,王茂华,敬玉霞
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/29
标签：导管论文; 静脉论文; 心电图论文; 患者论文; 位置论文; 振幅论文; 肝素论文; 《航空军医》2017年第15期论文;