【摘要】 目的：探讨小儿留置针造成压疮合并感染的原因与护理对策。分析原因发现胶布缠绕固定留置针柄，形成对局部皮肤持续性的点状压迫；小儿皮肤娇嫩，且对刺激缺乏表达能力；门诊留置针留置存在观察盲区；门诊护士对留置针形成压疮的处理知识不足等，是导致患儿发生留置针压疮并发感染的重要因素。通过建立门诊小儿留置针观察和交接制度，改进小儿留置针固定方法，制定输液门诊留置针每日评估细则等系列措施。 提高主动防范意识，是确保门诊小儿留置针输液安全的关键。
【关键词】 留置针；压疮；局部
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）35-0263-02
静脉留置针又称为套管针，目前已成为临床输液治疗的主要工具，能减少反复穿刺的痛苦，提高护理工作效率[1-2]尤其在儿童输液中留置针的使用能减少患儿因反复静脉穿刺而造成打针的恐惧感．减少家长的焦躁情绪。便于临床用药及急、危重患儿的抢救用药，更为家长及护士所接受[7]。留置针被认为是一种简单的侵入性操作，在操作中往往忽视了操作者和患儿的安全以及潜在并发症发生的危险[3]。2013年我院在急诊儿童输液中心开展留置针输液，在使用留置针的过程中，容易出现导管脱出、静脉炎、堵管、渗出等并发症，通常留置针贴膜固定手法重点在于撕开敷贴、单手持膜、穿刺点对准敷贴中央、塑形、高举平台法固定延长管及肝素帽[8]；而对于门诊患儿需要带管回家我们使用无菌贴膜＋3M胶带捆绑固定头部留置针很少引起导管滑脱，如果固定手法不当会造成局部压疮，给患儿带来不必要痛苦及麻烦，根据我科发生一例患儿留置针压疮导致局部感染的护理体会现报道如下。
1.病例介绍
患儿，男，20个月，体重30斤，发热待查，体温38.6℃，咳嗽有痰、呕吐，腹泻，精神差。查体：神清、瞳孔直径4mm两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无哮鸣音，腹部平坦，无肠型，肝脾肋下未触及。医嘱予5%葡萄糖液100ml加头孢呋辛1.5g，5%葡萄糖液100ml加喜炎平50mg静脉输液治疗。由家属抱着患儿到儿童输液中心进行输液治疗，护士快速评估，在头部触诊到头顶右侧聂浅静脉进行留置针穿刺（BD公司24G安全型留置针及3M透明无菌胶贴），穿刺成功确定输液通畅后给予无张力贴无菌贴膜，外加3M胶带缠绕固定头部两圈分别重叠于贴膜靠上缘水平部分及留置针针柄上方水平处露出穿刺点区域，肝素帽末端向上固定，患儿当天输液完毕局部无渗出肿胀。第二天输液通畅，穿刺部位无异常，第三天夜间发烧家属带着患儿看急诊后到输液中心继续输液家属诉患儿夜间易哭闹，整晚小手频繁地抓挠留置针部位，护士观察留置针表面无异常，拆开胶带和贴膜发现留置针针柄下皮肤发红0.5mm左右，破溃皮肤约0.3mm并伴有少量渗液。由于患儿血管差，次日还要输液，护士担心会给患儿带来穿刺痛苦，经家属理解同意后，留置针给予保留，局部进行消毒处理贴上2cm左右的无菌输液贴，记录交班。第四天护士给予换药时揭开透明贴及无菌输液贴时发现针柄下方压疮周围发红2×3cm，破溃皮肤加重，局部黄色渗液增多并有异味，提示局部创面感染；家属情绪不满，担心创面留有疤痕；立即上报科护士长请伤造口专科护士会诊选用银离子敷料处理创面后，留观护理密切观察患儿生命体征及局部创面情况，创面在第八天愈合。
2.原因分析
2.1 固定原因
通常留置针贴膜固定手法重点在于撕开敷贴、单手持膜、穿刺点对准敷贴中央、塑形、高举平台法固定延长管及肝素帽[8]；但是门诊输液患儿需带管回家，脱离护士的看护，往往担心患儿导管滑脱我们通常使用无菌贴膜＋3M胶带捆绑固定贴膜上下边缘及针柄部位；由于捆绑过紧致使针炳长时间压迫局部皮肤，引起压疮。
2.2 护理原因
2.2.1根据文献报道留置针用于新生儿和小儿至少每小时评估一次[10]，由于门诊输液护士工作量大对患儿未及时做到每日评估穿刺点及周围皮肤的完整性[4]；未建立巡视及交接班流程，观察和交接患儿留置情况为盲区，带管回家后存在安全隐患。
2.2.2护士对压疮处理知识缺乏，目前对于慢性压疮提倡“湿性愈合”理论，为创面提供一个潮湿的环境，促使皮下组织与上皮细胞生长[9]。而留置针压疮属于急性压疮未予及时拔针与干性处理，因处理不当造成局部持续受压，长时间处于潮湿环境;进一步导致局部感染。操作经验不足未评估风险隐患。
2.3 患儿原因
小儿皮肤娇嫩抵抗力差，局部受压后，感知力弱，加之缺乏言语表达能力,1～3岁小儿处于动作发展的快速期，活动量较大，睡觉时局部受压，因活动幅度较大使留置针针柄及肝素帽接头处与皮肤摩擦，造成破损或压伤[11]。局部皮肤潮湿；自身疾病原因机体抵抗力较低；增加了压疮的风险。
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3.护理措施
3.1 创面处理
立即请我院伤造口专科护士会诊后，在伤口护士指导下进行创面碘伏消毒后用生理盐水清洗改用银离子敷料覆盖，外用纱布包裹，2天更换一次敷料。银离子敷料可促使溃疡面缩小减轻生物负荷[9]，银离子敷料为广谱抗菌敷料，应用在感染的压疮创面，可持续一周释放有效的银离子，达到有效控制感染的目的。所以当压疮创面出现感染时，可选用银离子敷料[9]。第四天创面有新的肉芽组织生长，渗液明显减少，创面减少50%,继续用银离子敷料换药，第八天创面表皮生长愈合，局部留有色素沉着。
3.2 病情观察
安排患儿留观护理，床边交接班；每班密切观察患儿生命体征、局部伤口情况；询问患儿有无哭闹不安、瘙痒等不适。
3.3 小儿留置针固定方法改进
3.3.1头部置管患儿 我们采用无张力贴无菌胶贴塑形后套上外科使用的弹力头套加以固定，睡前套成人袜套于手上，防止抓脱[11] 将留置针针部件完全置于网套中；柄部位露出网洞处，肝素帽下方采用小方纱或面巾纸叠成双层小方块垫于下方，取材方便。对于易出汗的患儿或夏季护士担心贴膜起边通常会用无菌贴膜+3M纸胶带捆绑+弹力头套固定，应注意的是3M纸胶带避开针柄部位捆绑，局部防压，
3.3.2四肢置管患儿 由于肢体活动幅度较大我们采用无张力贴无菌胶贴塑形+3M纸胶带捆绑+留置针保护罩固定，同样要注意3M纸胶带避开针柄部位捆绑，通过INS指南[13]指出，留置针固定要保证静脉通路装置完整性，防管路移位或脱出；管路固定不能妨碍穿刺部位评估和观察，因此我们自制了留置针保护罩分别为手部和脚部两种，具有透明、透气、外周弧形设计，起到防压、防摩擦等支撑保护作用。
3.3.3规范指出留置针穿刺时小儿不宜首选头皮静脉[5]，因为容易造成疤痕；但是经过这个案例我们改进留置针的穿刺部位的选择顺序，对于留置针输液患儿首选四肢部位穿刺，如四周血管条件不允许再进行头皮穿刺留置。
3.4 建立巡视及交接班工作制度
静脉治疗护理实践指南与实施细则[6]推荐新生儿和小儿至少每小时评估一次,外周静脉输入发泡剂限制时间不超过30～60min，在输入过程中，每5～10min观察一次，各班书面记录、现场交接，在交班、巡视时注意观察患儿病情、留置针的完整性和通透性[10]及局部皮肤有无肿胀、发红，双侧肢体是否对称及接触留置部位时患儿表情变化[12]主动询问患儿家属患儿有无异常哭闹，挠抓留置针部位动作等，如发现异常如实记录原因及采取的措施。
3.5 提供留置针知识温馨宣教资料及护患联系卡
门诊静脉置管的患儿需带管回家，因此，患儿家属如发现留置针部位异常情况时，可以随时电话联系科室护士，便及时给予指导，以防发生护理纠纷。
3.6 心理护理
安抚患儿家属，向患儿家属解释病情及发生原理和救护措施，关心、体贴、安慰患儿及其家属，消除患儿家属的不良情绪，告知不会带来严重的后果，使其积极配合治疗和护理。同时要告知家属避免患儿抓挠皮肤损伤部位，因是浅Ⅱ度压疮且药物性质无刺激，患儿头部不会留有疤痕，至于色素沉着1个月后会完全恢复。
4.小结
留置针的各种并发症重在预防，此案例我们从中吸取了教训，小儿留置针固定是我们临床难以解决的问题，如何选择更恰当的固定方法，研发更合理的器具，防止压疮和意外滑脱等是我们今后努力的方向；结合这个案例我们认为通过改善小儿留置针固定方法，合理选择穿刺部位，加强每天评估、交接流程；可以有效预防较少见并发症的发生率，确保小儿留置针带管安全。
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论文作者:唐尧,张锦
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
标签：患儿论文; 创面论文; 局部论文; 静脉论文; 小儿论文; 护士论文; 部位论文; 《医药前沿》2016年12月第35期论文;