聂卫华 张健 王永云 河北省廊坊市第四人民医院 河北 廊坊 065700
【摘要】 目的 评价肋骨内固定手术在65岁以上老年人创伤性连枷胸患者护理中的应用价值.方法 回顾性分析我院2006年1月至2014年12月57 例65岁以上老年人创伤性连枷胸经肋骨内固定手术治疗和保守治疗的临床资料,均采用肋骨骨折的常规护理.观察手术组(31例)患者的疼痛指标(视觉模拟评分法,VAS评定)、肺活量(FVC)、肺感染率、住院时间、死亡率.并与对照保守组(26例)比较.结果 手术组术后24h、48h、72h的VAS评分均低于保守组, 手术组术后24h、48h、72h时间点FVC呈进行性增加,与对照组比较有统计学差异;手术组患者肺部感染发生率16%,保守组则为45%;手术组住院时间平均较保守组缩短6.13d;手术组死亡1例(死于急性心梗),保守组死亡3例(分别为脓毒血症1例,呼吸衰竭2例).结论 老年连枷胸患者应用肋骨内固定术后,可以减轻疼痛症状, 降低肺感染发生率,促进肺功能的恢复.缩短住院天数,降低死亡率,有助于提高临床护理质量,提高患者对治疗和护理的依从性. 【关键词】 老年人; 连枷胸; 手术内固定术; 护理【中图分类号】R687.3【文献标识码】B 【文章编号】1008-6315(2015)10-0475-02
严重胸外伤致多根多处肋骨骨折可使胸壁软化,形成浮动胸壁,称为连枷胸[1],是一种高病死率的严重胸部损伤,而老年胸部创伤导致连枷胸,伤情更为复杂,病死率为20.6%,65岁以上老年患者高达28.8%[2],治疗和护理难度高.我们2006年1月至2014年12月应用肋骨内固定术治疗65岁以上老年创伤性连枷胸患者,配合积极有效的护理,取得了良好的效果.现报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料与分组本组中共连枷胸患者57例,均经检查发现胸壁软化,反常呼吸,经X线胸片和/或胸CT证实有多根多处肋骨骨折.按照治疗方法的不同分为手术组和保守组,手术组,31例,男20例,女11例,年龄(71±9.3岁).保守组26例,男16例,女10例,年龄(70±6.4)岁;非手术组26例,男16例,女10例,年龄(70±6.4)岁.两组患者资料和胸AIS-ISS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1.1.2 治疗方法手术组患者在双腔气管内插管全麻下行开胸或胸腔镜微创肋骨骨折复位内固定术;保守组则行局部加压胸带固定或肋骨悬吊牵引固定术.两组患者均予以吸氧,祛痰、补液、镇痛、抗生素、激素、气管内插管或气管切开机械辅助呼吸等综合治疗.合并血胸、气胸、血气胸者行床旁胸腔闭式引流. 1.3 护理1.3.1 体位安置 指导术后患者半卧位休息,非手术组必须采取被迫卧位, 限制翻身.两组患者均要加强肢体被动活动,避免坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓等并发症.注意保暖,适时增减衣物,防止受凉感冒加重病情.1.3.2 根据医嘱补液 由于肋骨骨折引起肺挫伤,肺组织充血水肿,血管通透性增加,易发生急性肺水肿[3],要注意输液的速度和输入量.大多数胸外伤患者无腹部合并伤,胃肠道功能并无减退,可进食,故输液量仅需把必要的药物代入即可,不需大量补液,而需禁食水患者则要注意输入量与速度,避免造成肺水肿、心衰.必要时监测中心静脉压,根据监测结果补液.
1.3.3 呼吸道护理 肋骨骨折后,创伤引起支气管反应性增高,痉挛、肺挫伤粘膜水肿,分泌物增加,而患者又因胸痛不能进行有效的咳嗽,咯痰,使分泌物潴留,造成血氧下降,肺感染.指导患者縮唇呼吸、腹式呼吸.可扩大肺活量, 改善心肺功能,减少肺部感染.两组患者入院后便指导患者深吸慢呼法呼吸, 用鼻深吸气,将气体吸足(腹部鼓起),用口慢呼气,呼气时口唇缩拢呈鱼口状, 慢慢轻轻呼尽气体(腹部缩回),吸气和呼气的比例在1:3进行,慢慢的呼气达到1:4作为目标.每天练习2-3次,每次10-15分钟,若能耐受可适当增加练习次数.护士还耐心详细的把咳嗽、咯痰的重要性、必要性告诉患者,指导协助患者咳嗽、咯痰,可用手轻轻固定伤侧肋骨,轻拍背部,及在胸骨上窝处刺激气管以利于痰液排出.同时我院常规应用羧甲司坦0.5g口服3/日,氨溴索30mg入液静点2/日,雾化吸入等措施效果良好.1.3.4 心理护理 患者因意外受伤,往往表现出情绪的波动,由于伤痛的折磨以及对愈后的担心忧虑,情绪消极低落,护士应该用通俗易懂的语言与患者交流,针__________对性的给于健康教育,正确指导练习呼吸和咳嗽咳痰,患者痛苦减轻便会增进护患之间的信任感.向患者及家属介绍成功救治过的病例,帮助患者树立信心,保持良好的心态配合治疗护理. 1.4 统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行统计处理,计数资料比较采用X2检验,计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 2 结果本组57例连枷胸患者共死亡4例,其中手术组1例(1/31),死于急性心梗,保守组死亡3例(3/26),死于脓毒血症1例,呼吸衰竭2例.手术组患者病死率低于保守组(3.2%VS11.6%);住院天数手术组平均较保守组缩短6.13d; 手术组肺感染发生率16%,保守组则为45%;两组VAS评分,手术组在术后24h、48h、72h的VAS评分均低于保守组(P<0.05),见表2;两组肺活量比较, 手术组术后24h、48h、72h时间点FVC 进行性增加,较保守组改善明显,见表3.
3 讨论
连枷胸致胸壁软化和反常呼吸是导致患者发生呼吸功能不全及诱发呼吸功能衰竭的重要因素.而肋骨骨折引起的胸痛、肺挫伤、血气胸等因素使胸廓运动障碍,易导致肺膨胀不全,引发肺感染、肺不张等[4].而老年患者肺功能减退,多伴有基础疾病,故更加危重,不易治疗护理,只有可靠地肋骨骨折固定,才能减轻或消除不利影响,减少不良预后. 本组结果显示,对连枷胸患者及时有效的行肋骨骨折手术内固定,可以迅速有效的消除反常呼吸,缓解患者由于骨折断端摩擦而产生的剧烈疼痛,去除了因胸壁不稳定造成的对呼吸、循环系统的影响.术后患者呼吸由浅、快通气变为正常,能配合进行咳嗽、翻身,能早期下床活动,护理依从性高,护理效果良好,有利于保持呼吸道的通畅,减少肺部并发症,缩短住院时间.而保守治疗患者外固定后可使反常呼吸部分缓解,但不能完全消除,胸壁仍有不同程度软化,患者呼吸和咳嗽时伴有剧痛,只有应用阿片类药物才能有效镇痛,并且抗拒护士进行拍背、咳痰指导等相关护理,易导致分泌物积聚形成痰痂不易排出,诱发通气障碍和肺部并发症,尤其是有严重肺挫伤的患者,极易引起肺终末细支气管的阻塞和血氧饱和度下降,诱发急性呼吸衰竭. 总之,我们体会应用肋骨内固定术治疗老年创伤性连枷胸患者,使得患者疼痛显著减轻,患者更容易接受拍背、咳痰的护理,更易于进行早期的呼吸功能训练,使得肺功能恢复更快,对患者的心理疏导更易于其接受,从而使患者的病情痊愈更加顺利. 参考文献[1] 鲍德军,蔡秀军.创伤生命支持[M].杭州:浙江电子音像出版社,2004.77. [2] BomanJB,Aharonson-DanielL,SavitskyB,etal.Unilateralflailchest[ isseldomalethalinjury.EmergMedJ,2006,23(12):903-905. 3] 王晶,吴春亚,孙旭芬.无创正压通气治疗连枷胸的护理[M].护理与康复,2009,8(3):199-200. [4] 卓锦春,赵学维,徐志飞.创伤性连枷胸诊治进展[J].山东医药,2008,48 (15):110-111.
论文作者:聂卫华 张健 王永云
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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