摘要：目的 明确RA炎症期与急性期中医辨证分型的差异。方法 选择炎症期及缓解期RA患者，收集临床症状、舌象、脉象，归纳证型。结果 炎症期以寒热错杂型为主（48.9%），其次为寒湿阻络型（21.8%）和痰湿互结型（14.3%），湿热阻络型及久痹正虚型患者较少；缓解期以久痹正虚型为主（38.7%），其次为寒湿阻络型（20.1%）和痰瘀互结型（21.1%），以及寒热错杂型（14.4%）。结论 缓解期要重视个体差异，不盲目使用成药，组方用药以调节、改善患者体质为主，预防疾病复发。
关键词：类风湿关节炎；辩证分型；缓解期；炎症期
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，特点是以关节滑膜为主要靶组织、关节炎症为主要临床表现，同时可以侵袭多个系统。本病多发生在40岁以上女性，患者常常表现为关节急性炎症期与缓解期交替、反复发作，迁延不愈，并逐渐造成骨质破坏、关节畸形，导致肢体残疾。中医中药在RA的治疗方面有其优势，但临床上对成药的使用有泛滥趋势，本研究通过分析RA患者炎症期与缓解期中医辩证分型，明确其辨证分型的差异，为不同病情阶段的治疗提供用药依据，便于临床推广。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2015年6月至2015年12月全年我科的住院患者及门诊就诊患者，共纳入327例，其中炎症期133例，男性37例，女性96例，平均年龄48.7±21.4岁；缓解期194例，男性46例，女性148例，平均年龄52.6±19.3岁。所有患者需半年内坚持使用甲氨喋呤或来氟米特规范治疗，并且排除感染、肿瘤、其他风湿病。
1.2 纳入标准
1.2.1 所选患者均符合美国风湿病学会1987 年RA分类标准或2010年欧洲抗风湿病联盟提出的RA评分法分类标准。
1.2.2 炎症期平价标准[1]：①休息时关节疼痛超过4 个关节；②晨僵持续1 小时以上；③关节肿胀数超过5 个；④关节压痛数超过5 个；⑤血沉（魏氏法）大于25mm／h（男）或30mm／h（女）。具备上述标准中4 项或4 项以上者可判断为RA 活动期：
1.2.3 缓解期评价标准[2]：①晨僵时间不超过15 分钟；②无疲乏感；③无关节疼痛；④无关节压痛或活动时无关节痛；⑤无关节肿胀；⑥血沉（魏氏法）小于20mm／h（男）或30mm／h（女）。上述标准中符合5项或5项以上，并且至少连续2 个月，可判断为RA 缓解。
2 方法
患者按照病情分组后，详细记录患者各种典型症状表现，根据其主要临床症状、舌苔、脉象，进行辩证分型，最后分析、比较数据。
中医辩证分型标准：
（1）寒湿阻络证：症见肢体关节疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，关节屈伸不利，或见恶寒、无汗，肢体僵硬，昼轻夜重，舌质淡，苔白或白腻，脉沉弦而紧。
（2）湿热阻络证：症见关节红、肿、热、痛，屈伸不利，得凉则关节疼痛减轻，或见发热、恶风、汗出，心烦口渴，便干尿赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。
（3）寒热错杂证：症见关节肿胀疼痛，活动不利，周身恶寒，关节局部触之发热，不喜冷，皮肤色泽正常，口干不欲饮，舌质红或绛红，苔腻或黄或白，脉弦按之有力，或数。
（4）痰瘀互结证：症见关节肿痛变形，刺痛，痛处不移，皮肤无华晦暗，或有皮下结节，肌肤甲错，或有紫癜、瘀斑，舌质暗红或有瘀点，舌下脉络瘀曲，脉弦细或涩。
（5）久痹正虚证：症见形体消瘦，关节变形，骨节烦疼，肌肉萎缩，关节僵硬，活动受限，伴见神疲乏力、头昏、心悸、气短、纳少、大便稀，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
3 结果
可见关节炎症期患者以寒热错杂型所占比例高达48.9%，其次为寒湿阻络型（21.8%）和痰湿互结型（14.3%），湿热阻络型及久痹正虚型患者较少；缓解期则以久痹正虚型为主，所占比例为38.7%，其次为寒湿阻络型（20.1%）和痰瘀互结型（21.1%），而寒热错杂型（14.4%）在此阶段也不容忽视，湿热阻络型（5.7%）仍然占少数。见下表。
表 炎症期及缓解期中医辩证分型情况比较
4 讨论
关节炎症发作与缓解的交替存在是RA的临床发病特点，以关节肿胀疼痛为特点，传统中医分属“痹病”范畴。痹病所涵盖的范围较大，由于机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病均可称为痹病，文献中又有“风痹、寒痹、风湿、行痹、痛痹、着痹、历节、痛风、尫痹”等不同，辩证分型也多种多样，不能统一。我科在仔细收集、整理患者临床资料基础上，按照传统中医辩证方法分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、久痹正虚等五型，规范RA临床诊治。从数据中发现，RA炎症期以寒热错杂型占据主体地位，患者数量接近半数，其次为寒湿阻络和痰瘀互结，说明此阶段是邪气较盛为特点，提示我们在炎症期的治疗应以平衡阴阳、纠正寒热之邪的异常关系，并配合祛湿、活血、化痰等方法。缓解期则以久痹正虚为主，寒湿阻络和痰瘀互结为次，寒热错杂也占有一定比例，显示这一阶段患者证型以正虚较多，提示我们治疗用药时应注意扶正、调补气血，配合散寒通络、活血、化痰、散结的方法为宜，而且有偏于多样化趋势，强烈建议患者在中医师指导下用药，不要盲目使用成药。我们同时也提出，RA缓解期应根据患者最终辩证结论，以扶正为基础，组方用药要体现个体差异，以调节、改善患者体质，预防疾病复发为主要目的。
由于中医辩证的个体主观性，尤其是缓解期许多患者关节症状不明显或没有，使得数据有一定局限性；其次，所选择的患者为使用抗风湿药治疗的患者，所反映出的症状及辩证结果会受到药物副反应的影响，有一定程度的失真，但另一方面也说明在治疗过程中采用中医辩证施治是对抗西药不良反应的途径；再有，此次收集患者范围小，样本量小，也有其局限性。
参考文献
[1]李荣唐，牛彦红.类风湿关节炎缓解期的中医辨证治疗[J].中医临床研究，2014，6（30）：82.
[2]中华医学会.《临床诊疗指南 风湿病分册》[M].人民卫生出版社，2013，1版：2.
论文作者:安阳,黄颖,徐晖,王莹,曹跃朋,侯雷,宁乔怡
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
标签：关节论文; 患者论文; 炎症论文; 寒热论文; 中医论文; 湿热论文; 标准论文; 《航空军医》2017年第15期论文;