新医改6年再探路，本文主要内容关键词为：医改论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
这轮医改效果如何? 对于人们质疑最多的“看病难、看病贵”，来自《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》(以下简称文件)的最新数据表明，医改在一些具体目标上取得了成效。 就“看病贵”来说，截至2014年年底，全国66％的县市取消了药品加成；试点城市三级公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率得到有效控制，分别从改革前的9.14％和12.71％下降到5.34％和3.95％；群众医疗费用自付额度较改革前降低了10个百分点左右。 就“看病难”来说，社会办医的障碍越来越少，非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节，执行与公立医疗机构相同的报销支付政策，在土地使用规划、大型设备购置、医保定点、职称评定等方面与公立医疗机构同等待遇。截至2014年年底，非公立医疗机构占全国医疗卫生机构总数的45％，门诊量占全国门诊总量的22.3％。 但是，也有不同的声音。北京大学国家发展研究院教授李玲就认为，我国医疗费用从2008年的1.2万亿元上涨至2014年的3.6万亿元，其增速远超我国GDP增速。 “从治疗角度讲要遵循社会医学的基本规律，来确定预防和治疗的关系。在政策整体设计上，既有公共管理的理念，要重视公平正义，同时还要重视经济效益。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰解读文件时如是解释我国医改的多目标性。 改革目标多重，往往难以如愿个个突破。回顾国务院办公厅2014年发布的医改重点工作列表，中国经济导报记者发现，去年制定的14项有时间表的任务中，有6项任务未能如期完成，5项延期完成，仅有3项如期完成。而今年的时间进度表中，则仅列出了8项。药价形成机制改革是去年未能实现的工作目标之一，今年再次列入，5月已经全面启动改革。同时，此前几年推进艰难的城乡医保整合也被再次列入，并指定要在11月底完成。 事实上，高层决策者对于本轮医改到目前为止未能啃掉的“硬骨头”并未讳言。 上述文件指出，一些地方的改革仅聚焦于医保扩面提标、医院内部管理和发展，深层次体制机制改革相对滞后；符合行业特点的人事薪酬制度尚未建立，基层卫生人才服务模式和激励机制改革有待拓展深化；有序就诊秩序尚未建立，医疗资源浪费与不足并存，改革协调联动需进一步增强。另外，一些地方公立医院改革仅取消了药品加成，其他方面改革推进缓慢；各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。此外，一些地方医改重点工作任务推进缓慢，没有解决好政策落实“最后一公里”的问题；2014年国家出台了一系列医改政策文件，各地仍有些政策停留在文件上，没有落地。 公立医院怎么改? 因为感冒咳嗽，家住北京市昌平区回龙观镇的康大妈最近已经去了3趟社区医院，花了600多元药费、检查费，仍不见好转。为此，她又去附近一家三级甲等医院自费看呼吸科专家。医改后，专家挂号费为60元。稍作检查，专家先开一张单子，让她查肺功能，用的是进口仪器，费用350元。康大妈一了解，她丈夫去年同期也是因为咳嗽，在同一个专家这里做了相同的肺功能检查，结果是什么毛病也没有，最后咳嗽也没治好。康大妈放弃了这个专家的治疗，重新挂号中医科，拿了一堆草药回家煎服。 很多患者都和康大妈一样，对公立医院长期以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象习以为常。和医生相比，缺乏医学知识、长期处于信息不对称中的患者对医生的这些不当行为往往也难以判断——哪些治疗和药品是必要的、可信的?为了得到更好的治疗服务，患者只好挤向最好的医院、最好的医生，分级诊疗成了泡影。 据统计，我国患者到三级医院看病的比例从2008年的28.7％涨至2013年的45.3％，2012年超过了二级医院；到一级医院诊疗的比例降至6.6％，为2005年来最低。商界常见的“赢家通吃”规则，在充满利益竞争的中国医疗界也出现了。结构性矛盾引发了医患关系紧张等诸多问题，医生无法获得职业尊严和尊重，患者和医保机构也损失不小。 “高质量的医疗一定是高价值的。如果没有合理定价，价值规律就会在其他方面展现威力。比如用时间成本去换，看专家需要长时间排队；用砸钱换，把2000元砸给票贩子，挂一个专家号；再如拿权换，看专家要通过熟人关系。在更多的基层医院，没有灰色收入弥补，医生价值更难以体现。”有专家曾这样评价。 在今年的医改方案中，公立医院改革被推到首位，改革部署更加具体化、系统化。除了在江苏、安徽、福建、青海4个省启动综合改革试点，城市公立医院改革试点将扩大到100个城市，县级公立医院综合改革将在全国全面推开，力争2017年实现“大病不出县”。 最新版医改方案中，公立医院改革有7条措施，“破除以药补医，推动建立科学补偿机制”位列第一。所有县级公立医院和试点城市公立医院除了中药饮片全部取消药品加成，通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本来建立科学合理的补偿机制。在政府加大投入这一点，财政部赫然在列，中央财政要补县级公立医院和新增试点城市公立医院，地方财政要加大投入。 不过，在当前中国经济下行压力较大的情况下，中央和地方财政能为医改加大多少投入还存在疑问，国家卫计委2014年3月发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示，截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70％；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78％；尚有缺口11.96亿，占26.52％，医院普遍感到经营压力较大。 不让医生开大处方、拿药品回扣，如何调动他们的积极性？这必然要进一步理顺医疗服务价格。又要公立医院良性运转，又要医保基金可承受，还要群众负担不增加，改革方案提出“降低药品、耗材、大型设备检查等价格，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格”，让医疗服务价格、医保支付、分级诊疗政策相互衔接。近日，安徽省医改方案即提出，力争到2017年人员经费支出占业务支出比例达40％。 过去，公立医院缺乏用人自主权，每年医学专业毕业生只有约1/7能够进入医院工作，深深束缚了医疗服务的充分供给。新改革方案意识到了这一点，提出要深化公立医院编制人事制度改革，逐步实行编制备案制，编制内外人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面统筹考虑，逐步由固定用人向合同用人转变、由身份管理向岗位管理转变，喊响了“落实公立医院用人自主权”的口号。 要留住优秀医疗人才，让他们无需考虑通过非法收入来体现职业尊严，没有合理的薪酬制度改革是不可能的。过去，不少医院给医生设定创收指标，与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩，以后这些做法都是禁止的。绩效工资能不能合理拉开优秀与普通医生的收入差距?这是需要医院院长学习的管理学问，而院长能否管到位，又取决于公立医院能否真正管办分开。 “各级卫生计生行政部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理。落实公立医院人事管理、绩效工资内部分配、运营管理等自主权。”改革方案里的这段话说起来容易，像取消公立医院的行政级别、实行院长聘任制这样的改革，做起来没有地方政府部门的支持和推动，是难以想象的。不过，新版医改方案出了狠招：公立医院改革将纳入试点城市和县级政府绩效考核内容。 从三明的实践看“三医”如何联动 “过去一讲医改就是试点先行，其他地区可以‘置身其外’。现在这样做就不行了，医改更多是全局的，中央对包括目标、方针和主要政策要点等系列政策都有比较详细部署。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，2015年医改格局将有重大变化。 通过如李克强总理所说的医疗、医药、医保“三医”联动推动医改会有什么样的效果?福建省三明市近年来的医改就是一个例子。 从医疗看，该市自2012年以来，公立医院取消药品加成，2014年全市22家公立医院财政专项拨款为2.6亿元，比2011年增长89.21％。三明在全国首创医院院长、医生年薪制，工资提升至当地社会平均工资的3～5倍，2014年该市公立医院职工人均收入达7.72万元。全市药品费用则从2011年约9亿元下降到2013年的5.67亿元。 从医药上看，三明药品流通采取“两票制”：药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。该市食药监管部门通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。部分药品价格“跳水”，一盒奥美拉唑钠甚至从256元降到7.8元。 从医保上看，三明的医保基金从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元。 国家卫计委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍认为，三明公立医院的改革成效，验证了其改革目标方向和设计思路的正确性、手段措施的有效性，值得推广借鉴，难度只是在于政府的改革决心。 事实上，三明医改后，依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业利益受损，一些企业甚至有意绕开三明市场，让部分药品无药可配。“医改难，首先难在利益关系固化。医药流通和使用等诸多环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。”中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏对中国经济导报记者表示。 他认为，目前的药品集中招标采购政策让一些地方政府通过集中招标、行政定价及行政命令本地医院必须采购本地企业药品和医疗器械，后者则通过给医院返利、给医生回扣长期生存，而这些企业本应通过市场竞争来优胜劣汰。一个药品流通环节存在的猫腻，就可以毁医改于无形。 但朱恒鹏与应亚珍观念不一样，他认为三明的医改经验难以在全国复制，“它依赖于当地不仅熟悉药品猫腻，而且不利用手中权力寻租的廉能官员。作为地级市，三明当地也没有多少医药产业需要地方保护，而像福建这样的省级政府则无法不面对地方药企的压力。” “‘医疗’、‘医药’、‘医保’三医联动，三方情况很不一样。医保机构、公立医院都是体制内的事业单位，而药企则是市场经济主体。公立医院和药企在目前的体制下是受益者，‘自己革自己命’的动力不强；但再不改革，医保机构的资金盘子就难以为继。问题和现象很明确，但背后原因盘根错节，牵一发而动全身，没有翔实的规划难免会‘按下葫芦起了瓢’。”河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌对中国经济导报记者表示，医疗是一个整体系统，改革想要改到位，也只有从整体入手，抓住根源，才能个个击破。 韩斌斌举例，过去一些简单用经济手段来调控患者和医疗行为的医改措施，之所以没有达到目的，就是因为没有“三医”通盘考虑。“住院才能报销”的医保政策，导致大量可以在门诊放疗和化疗的病人被迫住院，浪费了宝贵的医保资金和医疗资源；为了落实分级诊疗，简单逐级降低报销比例，使得患大病的患者因为县市不具有诊疗水平而贻误时机，最后花费更多；总额预付实现了医保机构资金平衡，却导致了医院推诿病人和拈轻怕重。 “政府管理水平和效率相对高，能够比较科学地做好规划，出台有效的政策平衡各方面利益，激发各方积极性。如果做不到，一定是‘一管就死，一放就乱’。市场化则需要信息对称、自由竞争、监管到位，如果做不到，一定是‘理想丰满，现实骨感’。”韩斌斌表示。 “医改要建覆盖全民的制度，需要约束和整合。我国整个基本医疗卫生制度，包括保险制度、服务制度、公共卫生、监督管理等要做到联动整合，非常困难。这既需要政府具备正确的理念，还要有突出的能力去全面深化改革。”北京大学国家发展研究院教授李玲近日表示，医改应该有整体性、协调性、综合性，全面解决问题，不能再“头痛医头，脚痛医脚”，碎片化改革越改问题越多。 “部门利益林立，顶层设计的‘顶层’在哪里?医疗领域暴露的问题也是我们所有改革的共性问题，也是我们下一步全面深化改革要攻克的问题。”李玲呼吁。