湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸外二科 湖南长沙 410013
【摘 要】目的 提出经颈纵隔镜淋巴结清扫术（transcervical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy，VAMLA）行对侧纵隔淋巴结切除这一手术方法在非小细胞肺癌（NSCLC）手术中的应用，并探讨其在NSCLC中的应用指征及价值。方法 在2015年1月至2016年3月共实施了25例VAMLA联合非小细胞肺癌根治手术，其对相关临床资料及术后病理结果资料进行分析。 结果 所有病例均顺利完成手术，无手术死亡病例。2例出现CT下对侧纵隔淋巴结阴性但纵隔镜切除后检查发生纵隔淋巴结转移，2例均为腺癌。23例对侧纵隔淋巴结均为病理阴性，进一步行肺癌根治手术。其中PET-CT考虑对侧纵隔淋巴结转移，但纵隔镜切除后实际纵膈淋巴结无转移3例。鳞癌15例，腺癌8例，左侧肺癌19例，右侧肺癌4例。结论 VAMLA行对侧纵隔淋巴结切除术在非小细胞肺癌的应用，不仅仅使肺癌的分期更加准确，全面，对于下一步的治疗决策的制定、预后评估具有重要意义；也有利于术后的复查及评估。
【关键词】 非小细胞肺癌；经颈纵隔镜淋巴结清扫术；VAMLA；纵隔镜；纵隔淋巴结
Clinical Application of Contralateral Mediastinal Lymph Node Dissection
through Mediastinoscopy on Non-small Cell Lung Cancer
LI Xu，WANG Wen-xiang，YANG De-song，TANG Jin-ming，ZHANG Bai-hua，WU Jie，
Hunan Cancer Hospital and The Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine，the Second Department of Thoracic Surgery，Central South University，Changsha，Hunan，China，410013
Corresponding author：LI Xu，Email：lixu@hnszlyy.com
[Abstract] Objective The method of transcervical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy（VAMLA）practises contralateral mediastinal lymph node dissectionin on non-small cell lung cancer（NSCLC）and to discuss its indications and value. Methods Twenty - five patients had been undergone VAMLA combined with non - small cell lung cancer underwent radical surgery from January 2015 to March 2016. The clinical data and pathological results were analyzed. Results All the cases were successfully completed without operative death. 2 cases of CT considered contralateral mediastinal lymph node metastasis，but the actual mediastinal lymph node through mediastinoscopic lymphadenectomy is negative in 2 cases，both of adenocarcinoma. 23 cases of contralateral mediastinal lymph nodes were pathologically negative，further radical surgery for lung cancer. PET-CT considered contralateral mediastinal lymph node metastasis，but the actual mediastinal lymph node through mediastinoscopic lymphadenectomy is negative in 3 cases. Squamous cell carcinoma in 15 cases，8 cases of adenocarcinoma，19 cases of left lung cancer，right lung cancer in 4 cases. Conclusions VAMLA，not only to make lung cancer staging more accurate，comprehensive，for the next step in the development of treatment decisions，prognosis is also significant；and because of the mediastinal lymph node dissection is complete，is conducive to postoperative review and assessment.
[Key words] non-small cell lung cancer，transcervical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy，Mediastinalscopy，mediastinal lymph node
纵隔淋巴结转移情况对于非小细胞肺癌（NSCLC）的分期、治疗决策、预后评估具有极其重要的意义。区域淋巴结转移是NSCLC的重要预后因素及预测因子。手术后区域淋巴结复发是NSCLC治疗失败的主要原因之一。
肺癌纵隔淋巴结转移规律显示，其不仅仅向同侧肺门、纵隔淋巴结转移，也有向对侧纵隔淋巴结转移的趋势。因此对侧肿大纵隔淋巴结的准确评估对于NSCLC的诊治具有极其重要的意义。
目前应用较多的纵隔淋巴结评估方法包括CT、PET-CT、EBUS-TBNA、纵隔镜等检查方法，由于纵隔镜淋巴结切除术不仅仅可以完整切除淋巴结实现更准确全面评估，而且具有更胜一筹的敏感性、特异性及准确性，因而被认为是NSCLC纵隔淋巴结评估的金标准。
临床中我们也经常遇到早中期肺癌出现对侧纵隔淋巴结肿大情况，如何找到一种既能够准确评估，又能够完整切除的方法是本研究力图阐述的问题。我们通过对25例肺癌术前合并对侧纵隔淋巴结肿大的病例进行纵隔镜淋巴结切除术，以探讨纵隔镜对于评估淋巴结状态的新价值，探索其在临床中新的应用，现将结果报告如下。
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资料与方法
一、临床资料
选择经颈纵隔镜淋巴结切除术（VAMLA）联合/不联合肺癌根治手术患者的标准为：（1）术前判断可以手术的临床分期为IIIA期以前肺癌患者；（2）术前CT或PET-CT检查提示对侧纵隔有增大淋巴结（淋巴结长径≥0.5cm，＜1cm），或淋巴结明显肿大，但PET-CT或行EBUS-TBNA检查提示淋巴结无转移；或肺部小肿块（直径小于3cm），但术前PET-CT考虑对侧纵隔淋巴结有转移可能；（3）术前脑部MRI、骨扫描、上腹部CT等检查提示无远处转移，（4）无相关手术禁忌症，能够耐受肺癌根治手术。
依据上述标准，于2015年1月至2016年3月收集湖南省肿瘤医院胸外科初治的临床分期I-III期NSCLC患者25例接受了VAMLA手术，其中男性18例，女性7例，年龄46—69岁，中位年龄59岁。其中23例接受了VMALA联合肺癌根治手术，手术均由同一组外科医师完成。
二、方法
采用复合全身麻醉，双腔气管插管通气。VAMLA联合肺癌根治手术操作分为两大部分：
1.首先行双肺通气，取平卧位，肩背部垫高，头尽量后仰，取胸骨上切迹2cm作一长约4cm横形切口，切开皮肤、皮下组织、颈前肌肉、气管前筋膜，用手指沿气管向两侧适当分离，若为左肺癌，首先切除右侧2、4组淋巴结，再切除同侧上纵隔淋巴结。若为右肺癌，则首先切除右侧第2、4组淋巴结。切除要求，右侧上纵隔淋巴结包括完整切除第2、4组淋巴结、部分第10组及第1组淋巴结，要求能够显露上腔静脉、奇静脉、右无名动脉、右侧后返神经、右侧迷走神经、右主支气管等重要结构。左侧上纵隔淋巴结切除包括完整切除左侧第2、4组淋巴结及部分第10组淋巴结，要求能够显露左侧喉返神经、食管、左主支气管等重要结构。彻底止血，一般不放置纵隔引流管，缝合切口。
2.所有切除淋巴结送常规病检，若对侧纵隔淋巴结为病理阴性，再变换体位继续行胸腔镜或开胸肺癌常规根治术式。若为阳性，则终止手术，改为术后行同步放化疗治疗。
术后患者常规送ICU监护（除仅行VAMLA患者），若无特殊术后第一天转回病房。术后并发症包括纵隔气肿、纵隔血肿、声带麻痹、呼吸系统并发症主要包括肺炎、需要吸痰等处理的肺不张。
应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。连续资料以χ2±s表示，应用Mann-Whitney U检验，分类变量以频率表示，应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1、该组25例病例，2例出现CT下对侧纵隔淋巴结阴性（纵隔淋巴结短径＜1cm）但纵隔镜切除后检查发生纵隔淋巴结转移，2例均为腺癌，一例为右侧肺癌，一例为左侧肺癌。23例对侧纵隔淋巴结均为病理阴性，进一步行肺癌根治手术。其中PET-CT考虑对侧纵隔淋巴结转移，但纵隔镜切除后实际纵膈淋巴结无转移3例。鳞癌15例，腺癌8例，左侧肺癌19例，右侧肺癌4例。
2、纵隔镜手术并发症：1例出现声带麻痹，1月后基本恢复正常。无纵隔气肿、纵隔血肿、切口感染、大出血等并发症发生。
3、术后行辅助化疗患者15例，随访6-18月，平均随访9月，其中1例分期为T3N1MO IIB期患者术后6月出现对侧肺转移，余22例复查未见纵隔淋巴结肿大复发及远处转移。
讨论
纵隔淋巴结转移情况对于非小细胞肺癌的分期、治疗决策、预后评估具有极其重要的意义。区域淋巴结转移是NSCLC的重要预后因素及预测因子。手术后区域淋巴结复发是NSCLC治疗失败的主要原因之一[1]。
肺癌纵隔淋巴结转移具有一定的规律，主要向同侧肺门纵隔淋巴结转移，但当出现隆突、支气管旁淋巴结转移时，向对侧纵隔淋巴结转移概率明显增高，同时，临床中遇到出现淋巴结跳跃性转移的情况也不鲜见[2]。Kentaro Anami等认为，肺癌出现对侧纵隔淋巴结转移概率为，认为主要是通过两条途径：1、通过转移的隆突下淋巴结向双侧上纵隔淋巴结扩散；2、通过转移的支气管旁淋巴结向双侧上纵隔淋巴结扩散[3]。
然而，传统肺癌根治术式仅能清扫同侧纵隔淋巴结，对于对侧纵隔淋巴结清扫往往显得无能为力。随着PET-CT、经支气管镜超声针吸活检术（EBUS-TBNA）经食管内镜超声针吸活检（EUS-FNA）纵隔镜技术等相继应用于临床，双侧纵隔淋巴结转移情况已经得到较好评估。PET-CT虽然创伤性小，但假阳性率较高，尤其是对于合并肺不张、肺部感染、肺气肿、肺结核患者，文献报道，敏感性为78%，特异性为88%，虽然阴性预测值高达94%，但阳性预测值仅为64%，准确性为86%[4]。本组病例中，有3例出现PET-CT考虑为淋巴结转移，但行纵隔镜淋巴结切除术后检测为阴性的病例。EBUS-TBNA虽然极大提高了纵隔淋巴结评估的准确性，但所取组织量较少，假阴性率较高，不能很好完整的评估淋巴结情况[5]。而纵隔镜技术对于纵隔淋巴结评估无论是敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均较PET-CT、EBUS-TBNA、EUS-FNA明显增高，且能够完整切除淋巴结，获取足够组织，具有决定性意义，甚至作为术前分期金标准写入NCCN指南。
然而，由于技术要求较高及操作较复杂、风险较高等原因，纵隔镜技术在我国开展并不广泛，也并未受到应有重视。对于每一例肺癌病例常规开展纵隔镜手术，有时显得并非必要，尤其是临床分期为T1-2N0MO患者，同样，对于对侧纵隔淋巴结明显肿大考虑转移病例，纵隔镜技术也并非首选，我们可以采取损伤更小的检查方法，如EBUS-TBNA或EUS-FNA等。因此，在临床中，筛选出这一部分需要真正进行纵隔镜淋巴结切除术的患者显得尤为必要。
我们提出在临床分期为IIIA期以前可以手术且对侧纵隔淋巴结有增大，但PET-CT或EBUS-TBNA检测为阴性的病例，或虽PET-CT考虑为阳性，但肺部肿块较小，同侧纵隔肺门淋巴结转移不明显的病例。也有作者提出，认为在PET-CT及CT检测均考虑阴性时，不必进行纵隔镜手术，在考虑肺腺癌、CEA升高、病灶同侧纵隔淋巴结多站转移等情况下，应施行纵隔镜手术[6]。本组病例中，2例出现对侧纵隔淋巴结转移的病例，均为腺癌。但是不管怎样，VAMLA的开展，不仅仅使肺癌的分期更加准确，全面，对于下一步的治疗决策的制定、预后评估也意义非凡；而且由于进行了纵隔淋巴结完整的切除，有利于术后的复查及评估。
近年淋巴结微转移研究成为热点，研究认为淋巴结微转移是原发病灶比较局限的NSCLC局部复发的原因，有淋巴结微转移的患者预后较差，是独立的预后因素[7]。目前的常规组织病理分期未考虑肿瘤细胞微转移灶的存在，不能精确地反映患者当前的疾病状态，检测淋巴结中微转移灶为精确的肿瘤分期提供了一个很好的策略，对预后也有重要的临床参考价值[8]。吴一龙等认为切除可能存在的跳跃性转移和微转移，可以减少复发转移的概率，从而提高了患者的长期生存率[2]。Anami K等报道，通过实施双侧胸腔镜纵隔淋巴结清扫研究I期肺癌的对侧纵隔淋巴结微转移情况，发现跳跃性微转移N3可高达73%，认为当出现淋巴结微转移时，45%的患者出现术后复发，而没有淋巴结微转移的患者复发率仅7%[3]。本研究拟进一步扩大病例数，并进行相关淋巴结微转移研究及与术后复发、PFS、OS等关系，进行更进一步深入的研究报道。
参考文献：
[1] 邓清华，盛李明，卢珂等.非小细胞肺癌患者术后单纯区域淋巴结复发的治疗及预后影响因素的分析.中国癌症杂志.2011.21（6）：465-469
[2] 吴一龙，杨学宁.非小细胞肺癌纵隔淋巴结清除的20年研究.中华肿瘤防治杂志.2008.15（16）：1201-1204
[3] Kentaro Anami，Shin-Ichi yamashita，Satoshi Yamamoto et al.Contralateral mediastinal lymph node micrometastases assessed by video-assisted thoracoscopic surgery in stage I non-small cell left lung cancer.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.2013.43：778-782
[4] Bugge AS，Naalsund A，Johnsrud K，et al.PET-CT in the assessment of lung cancer at Rikshospitalet from 2007-2011.Tidsskr Nor Laegeforen.2014.134（9）：938-44
[5] 廖日强，杨学宁，钟文昭等.肺癌纵隔分期中联合应用EBUS-TBNA和EUS-FNA的Meta分析.循证医学.2012.12（1）：47-51
[6] 余辉，张仕义，王欣等.非小细胞肺癌N3组淋巴结行纵隔镜探查活检指征的探讨.临床肿瘤学杂志.2009.14（4）：319-321
[7] 陈乾坤，丁嘉安，高文.肺癌淋巴结微转移灶检测分期及预后价值.上海医学.2003.26（8）：555-556
[8] 王洲，刘凡英，刘相燕等.淋巴结隐匿性微转移对肺癌预后影响的临床研究.中国肿瘤临床.2004.31（4）：211-213
基金项目：湖南省医药卫生科研计划项目（C2016024）
论文作者:李,旭（通讯作者）王文祥,杨德松,唐金明,张百华,
论文发表刊物:《航空军医》2016年第22期
论文发表时间:2016/12/8
标签：纵隔论文; 淋巴结论文; 肺癌论文; 手术论文; 术后论文; 阴性论文; 病例论文; 《航空军医》2016年第22期论文;