李宏达
（黑龙江省康复医院 黑龙江哈尔滨 150030）
【摘要】目的：探讨胫骨髁间骨折的中医手法。方法：选取2013年5月～2014年6月收治的胫骨髁间骨折患者20例手法治疗进行分析。结果：随方1～2年，其中X线显示，2例平台关节恢复平整或骨折片向下移位1mm之内，2例膝关节伸直、下肢对线均正常，屈曲限度不超过10度，行走均正常。结论：胫骨髁间骨折是关节内骨折，要求准确复位，有效的固定和早期合理练功活动。
【关键词】胫骨髁间骨折；中医治疗；手术治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0079-02
胫骨髁间骨折又称胫骨平台骨折，是属于关节内骨折。胫骨上端扩大为内髁和外髁，其平坦的关节面称为胫骨平台，中央为胫骨髁间嵴。胫骨髁为松质骨，易被股骨髁撞击而造成骨折。青壮年多见[1]。膝部明显瘀肿、疼痛、功能障碍，可有膝外、内翻畸形。若交叉韧带断裂则抽屉试验阳性。若侧副韧带断裂，则侧向试验阳性。膝关节X线正侧位摄片可显示骨折类型和移位情况。选取2013年5月～2014年6月收治的胫骨髁间骨折患者20例手法治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的胫骨髁间骨折患者20例，其中男18例，女2例；年龄17～59岁，平均32岁；骨折部位：左侧７例，右侧13例；骨折分型：I型12例，Ⅱ型2例，Ⅲ型６例；就诊时间最短30分钟，最长6小时。
1.2 方法
1.2.1环抱胫髁复位法 适用于胫骨平台塌陷移位骨折。方法：①腰麻或神经阻滞麻醉。②病者取仰卧位，皮肤消毒抽吸患膝关节内积血。③两助手对抗牵引患肢，术者双手拇指顶挤胫骨外髁塌陷骨折处，余双手四指环抱膝关节内侧，徐徐用力使外侧间隙加大，利用双手拇指的压力由下向上轻轻推挤外髁塌陷骨块。此时可触及骨块向上滑移的骨磨擦感，待骨磨擦感消失，基本已复位[2]。④在两助手对抗牵引下，术者推挤着骨折块，X线透视检查骨折对位情况，必要时进一步矫治，直至关节面平整。⑤在外侧塌陷骨折块处放置梯形垫1块，膝关节内侧间隙处放置平垫1块，超膝关节活动夹板外固定，呈伸膝位置放。麻醉作用消失后做膝关节伸屈活动，练习股四头肌，促进血液循环。4周后带超膝关节活动夹板轻微做患肢屈膝活动。6周后卧床做大幅度患肢关节功能活动，并可扶双拐不负重行走。8～10周后摄片显示骨折处骨痂生长牢固，可拆除夹板外固定，待观察适应1～2周后即可弃拐负重行走。
1.2.2经皮针撬拨复位钳夹牵引法 方法：患者平卧于透视台上，行坐骨神经和股神经阻滞麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两助手分别握住患肢大腿中段及小腿下段做对抗牵引，均匀用力持续牵引达3～5分钟，外侧平台骨折取膝关节内翻位，内侧平台骨折取外翻位，双侧平台骨折取中立位对抗牵引。对膝关节明显肿胀者，可先行膝关节穿刺，抽出关节腔内积血或积液，以利操作。术者根据骨折部位，在胫骨髁前外侧或前内侧的下方、离关节面3厘米处，用一枚骨圆针穿过皮肤，注意避开腓总神经，用针尖探测胫骨皮质骨裂隙，若皮质骨无裂隙，捶击钢针后端形成针孔[3]。拔出钢针，改用其后部的钝端，沿原针孔插入，对准塌陷骨折片下面进针，常有疏松感觉，至钢针抵住平台软骨下皮质骨时，有坚硬阻力感觉。在X线透视下，调整钢针位置，使针端抵住塌陷骨折片，撬拨整复移位。若骨折块劈裂下陷者，经手法牵引膝关节内翻或外翻仍不能复位，可从骨折块侧下方平行关节面打入一枚3.0毫米的骨圆针端提复位，维持复位，捶击钢针穿至对侧皮质骨固定[4]。
1.2.3推顶平台固定器 使用方法：患肢常规备皮，神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾。两助手先对抗牵引矫正膝关节内外翻畸形，并使膝关节伸直。术者戴无菌手套，根据X线显示的骨折移位情况，先用手法，整复错位，再在透视下确定进针点。进针点多选在骨折块的下1/3处。进针方向为：内侧平台骨折，从内侧垂直进针；外侧平台骨折则从腓骨小头前方由前外向后内进入骨折块中。进针深度以触及非骨折部、位为度，推顶针板达到合适的部位后，即可推撬骨折块。先使骨折块达到部分复位后，再将针板穿入非骨折部位固定，又将带有，固定装置的5块小腿夹板捆扎在小腿上，旋转螺杆上下端分别与针板、固定杆连结。最后，在透视下旋转螺母调节旋转螺杆的长度，推顶U形针板，迫使骨折复位。复位满意后，酒精纱布包扎针孔。
1.2.4撬拨复位法 适用于胫骨内、外髁骨折。方法：用硬膜外麻醉。平卧位，将患膝置于荧光屏下，常规皮肤消毒，铺无菌巾。两助手进行对抗牵引，术者持斯氏针刺入移位的骨块内，在荧光屏下观察进行复位，撬抬塌陷骨折块和关节面，恢复胫骨平台关节面的平整，复位满意后，在皮肤上切一小口用螺丝钉或螺栓内固定。术后石膏托固定，6～10日后功能锻炼，4～5周后去除石膏托，进行功能锻炼。
1.2.5跟骨牵引法 适用于粉碎型胫骨平台骨折。方法：根据伤情，有合并症或合并伤，首先按常规处理，然后行患肢跟骨牵引，并置勃郎氏架上，牵引重量一般在5～7千克。患者被安置在头低是高。第1次患者行屈膝被动活动在医生辅导下进行，时间为当日藏由高能量损伤致患肢膝、小腿出现肿胀消退数日。有的出现小腿筋膜间隔综合征，行小腿减压后即可行患肢屈伸膝主动、被动操练，伸屈膝关节的活动程度视患肢肿胀情况及全身状况(一般5～ 7日)，开始时可少量、小角度的锻炼，一般5～7日后肿胀消退，可加大运动量及屈伸角度，直至屈伸度数与正常肢体相仿。每日操练量以每日4～6组，每3～4小时为1组，夜晚最好加上1～2组操练。牵引时间为6周，拔除牵引后，可继续不负重操练4～6周后，视X线片骨折愈合情况决定负重。
2.结果
随方1～2年，其中X线显示，2例平台关节恢复平整或骨折片向下移位1mm之内，2例膝关节伸直、下肢对线均正常，屈曲限度不超过10度，行走均正常。
3.讨论
胫骨平台骨折为关节内骨折。因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给和成骨能力，骨折容易愈合。但若对位不良或骨组织处理不当，在骨折愈合期间有发生骨折再移位的可能，从而出现关节面不平整、膝关节不稳定，晚期可发生膝关节退行性改变，或出现关节僵直、骨折畸形愈合等并发症。胫骨平台骨折治疗方法的选择关系到患者最终的恢复，只有根据骨折分类情况作出优化治疗方案，才有利于伤肢功能的最大恢复。术前仔细分析患者全身情况、伤肢局部条件、损伤机制、骨折移位程度以及是否伴随其他损伤等，结合X线、CT、MRI确切分析骨折形态。综合整体情况辩证地制订并实施合适的治疗方案，将是后期恢复的关键。但是无论何种疗法，都需强调良好复位、有效稳妥的支撑固定、允许早期功能锻炼，这样才利于关节功能的恢复。胫骨平台骨折为关节内骨折，整复较困难且复位要求高，但是只要采取及时有效的整复方法和固定手段，坚持早期功能锻炼，即使较严重的关节面碎裂，仍可获得较好的膝关节功能。
【参考文献】
[1]邬强，赵泰晟，杨宗显.综合疗法治疗胫骨平台骨折89例体会[j].四川中医，2005，26（23）：72-73.
[2]喻长纯，杨明路，王战朝.胫骨平台骨折畸形愈合的手术重建[j].中国修复重建外科杂志，2007，10(21):10311035.
[3]李杭京，余晔.中医手法治疗肱骨髁间粉碎性骨折58例[J].福建中医药.2002.33（4）：17-18.
[4]周光华.手法整复治疗肱骨髁上骨折68例临床体会[J].中国中医药咨询.2011.3（2）：40-41.
论文作者:李宏达
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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