苏州大学第三附属医院常州市第一人民医院 213000
【摘要】儿童支气管异物为儿科常见急症，病情变化快、危险性大，如不及时救治可危及生命，及时、正确的急救、护理、家庭防护和预防对于提高儿童气道异物的抢救成功率，降低并发症的发生率有重要意义。本科室对2015年1月收治的一例气管异物患儿进行及时有效的初步处理，迅速完善术前准备，行支气管肺泡灌洗术，术后严密观察生命体征，做好呼吸道管理，积极预防和治疗并发症，促进患儿的康复，经治疗患儿恢复良好，痊愈出院。
【关键词】儿童；支气管异物；围手术期
[中图分类号] R339.31[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-449-01
支气管异物是儿童呼吸系统危重症之一，可导致急性呼吸困难、肺不张、慢性肺部感染甚至死亡，在儿童意外伤害中所占比例达14.7%～50.0%［1］。目前支气管镜检查在诊断治疗儿童支气管异物中已得到广泛应用，术后一般不需特殊处理，但患儿常合并有咯血或血性痰、喉及支气管痉挛、咽喉不适或疼痛、声音嘶哑、刺激性咳嗽等气道炎症性并发症［2］。由于疾病本身发病急、发展快，在诊治过程中，协同的护理配合是提高救治率、减轻并发症的重要方面。在该患儿的治疗过程中，围手术期护理措施及时有效，现将该患儿的护理经过报告如下。
1病例简介
患儿丁某，男，2岁5月，因“突发面色青紫19小时”入院，患儿于当地医院拍片示：左肺明显不张，异物不能排除，立即行支气管镜检查术，取出板栗一块，诊断为支气管异物、支气管肺炎、纵隔气肿，后转入我院。入院时格拉斯评分6分，精神反应差，面色口唇发绀，三凹征明显，呼吸：40次/分，心率：150次/分，血氧饱和度82%，立即予吸氧清理呼吸道，迅速完善术前准备，至手术室行支气管镜肺泡灌洗，术后予以机械通气、心电监护、补液支持对症抗感染等治疗。患儿带机2天即顺利撤机，未发生呼吸机相关性肺炎（VAP），经治疗4天后痊愈出院。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1紧急抢救与处理 入院时患儿面色及口唇发绀，呼吸：40次/分，心率：150次/分，血压：110/62mmHg，血氧饱和度82%，立即予清理呼吸道，鼻导管吸氧，氧流量至6L/min，心电监护，迅速建立静脉通道，床旁备好气管插管包等抢救物品，尽量保持其安静，避免哭闹，以免加重缺氧及异物的异位。注意观察患儿面色口唇，有无呛咳、憋气、呼吸困难等。经初步处理，患儿心率150-160次/分，呼吸42-50次/分，血压120/58mmHg，血氧饱和度84-91%，缺氧症状有所改善。
2.1.2完善术前准备：询问患儿过敏史等相关病史，完善相关检查，联系五官科、麻醉科会诊，至手术室全麻下行支气管镜检查，肺泡灌洗吸除分泌物。
2.1.3心理护理：患儿由当地医院转入PICU，家属担心疾病的危险性及不良后果，因此我们安抚家属，稳定其情绪，消除其思想负担，并耐心解答患儿家属提出的问题，介绍支气管异物的护理知识。家属对我们产生信赖感，能积极主动的配合治疗，分秒必争的挽救患儿的生命。
2.2术后护理
2.2.1监测生命体征：本例患儿手术顺利，安返病房，带入气管插管一根，予机械通气。严密观察患儿的血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度等生命体征的变化。患儿术后意识模糊，心率120次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度100%，呼吸困难、缺氧症状得到明显改善。
2.2.2呼吸道管理：①妥善固定，预防非计划性拔管：患儿带入口插管一根，外管长8.5cm，记录插管长度，做好标记，班班交接防止脱管；机械通气压力控制模式，氧浓度35%。全面观察患儿情况以了解机械通气的效果，包括观察胸廓起伏，听诊两侧肺呼吸音是否对称，观察面色、口唇有无发绀，人机是否协调等。患儿带机12小时以后出现烦躁，予适当约束，咪达唑仑微泵维持镇静。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②做好充分湿化：使用恒温电热湿化器，湿化器内加入适量的无菌蒸馏水，维持吸入气体的温度在30～37℃，相对湿度90～100％，必须每班检查湿化器内的水，保证水量充足，水温合适，同时观察痰液性状评价湿化是否到位。③清理呼吸道：为患儿拍背，单手合掌成弓状拍背部，可左右侧卧位拍，每次拍背时间10-15 min，频率100-120次/min，避免皮肤拍红或拍伤，吸痰前评估操作的必要性，按需吸痰，严格执行无菌操作，使用8号密闭式吸痰管，吸痰前予以预充氧，在原有的氧浓度基础上提高10％，适当调低负压（70～80mmHg），注意动作轻柔，以减少对肺部的刺激，避免压力过大加重黏膜的机械损伤，同时密切观察心电监护、面色，吸痰管在气道内时间不超过10-15秒，再次吸痰时，待患儿通气和氧合恢复，生命体征恢复至基础水平后再操作。患儿机械通气第一天气管、口鼻腔内每次分别吸出白Ⅱ°痰液1.0ml，双肺可闻及痰鸣音，第二天每次吸出痰液量减少至0.5ml，双肺痰鸣音较前减少，此时减少吸痰频次由q3h改为q6h。④雾化吸入护理：该患儿为支气管镜术后，予以布地奈德1mg q8h雾化吸入不仅能稀释痰液，促进排痰，还具有减少渗出和抗菌消炎作用，预防术后并发症的发生。操作前充分吸痰，使用与呼吸机配套的雾化装置，置于Y型口吸气端，治疗的同时尽量减少呼吸机管路打折，轻拍雾化器侧壁以便充分雾化，操作后将各接头拆下放入有效氯500mg/L溶液中浸泡消毒、冲洗干净后烘干备用。⑤预防VAP发生：本科室是层流病房限制探视，抬高患儿床头30°预防呕吐物误吸，做好手卫生，予银尔通溶液口腔护理q6h，每班清洁呼吸机设备，及时倾倒冷凝水，集水杯保持在最低位，每天评估机械通气必要性，争取尽早拔管、撤机。患儿带机2天后即顺利撤机，撤机后呼吸平稳，导管末端及痰液培养均阴性，无相关并发症发生，复查胸片示肺部炎症好转。
2.2.3饮食护理：患儿手术当天禁食，术后第二天予以鼻饲牛奶100mlq3h，采用重力喂养，避免胃内压力突然增加引起腹胀、返流，每次鼻饲前确保胃管在位，抽吸胃内容物看有无残留［3］，监督和鼓励患儿多饮水，避免呼吸道黏膜干燥[4]，每天饮水量1000ml。通过以上精心护理，患儿鼻饲牛奶无残留未引起误吸，在脱机后逐步从米汤、稀饭过渡到正常饮食，进食时速度宜慢，以免引起呛咳。脱机后患儿吞咽良好，无恶心呕吐等不适症状。
2.2.4并发症的观察：①发热：注意观察体温变化，手术当天至术后第二天患儿体温维持在38.5℃左右，予以松解衣被等物理降温，“夫西地酸、拉氧头孢”静滴抗感染，至术后第二天18：00体温恢复正常。②肺部感染：协助患儿翻身、拍背或做体位引流及雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，同时使用抗生素促进肺部炎症吸收。③急性喉水肿：由于异物的刺激及手术的直接损伤，喉、气管往往有不同程度的水肿、炎症，及时给予抗生素合并激素治疗。
2.3出院指导
儿童支气管异物大多是人为因素造成的，多数可以避免，应加强宣传教育，提高家长安全防范意识，气管支气管异物多发于幼儿阶段，预防十分关键。加强儿童监护人的健康教育是有效减少儿童支气管异物发生的主要措施［5］。向家长讲解气管异物的预防及相关知识，嘱其增强危险意识注意看护，危险物品放置好，近期内不要让小孩剧烈活动，预防感冒，定期复查。指导家属勿让孩子养成口中含有异物的不良习惯，如有发现应婉言诱导，使其吐出，勿用手强行掏取，以免引起哭闹吸入气道，教会其异物吸入的急救方法。
3 小结
儿童支气管异物是危及生命的急重症之一，必须立即行支气管镜手术，解除气道阻塞。所以，我们要认真询问异物吸入史，为医生提供第一手资料，争取抢救时间。在治疗护理过程中，需要严密观察病情变化，配合抢救工作，做好术后呼吸道的管理，预防并发症的发生，同时加强健康宣教工作，预防气管异物的发生。本例患儿在围手术期采取的护理工作及时有效，是其手术成功及术后痊愈的重要保证，缩短了患儿病程，值得总结与借鉴。
参考文献：
[1]莫庆仪，黄东明，谢广清，等.儿童意外伤害924例分析[J].中国当代儿科杂志，2013，5（7）：559-562．
[2]赵宝春，张海燕，孙蔚，等.纤维支气管镜术后患儿应用氧气驱动雾化的效果观察[J].护理研究，2012，2（26）：2.
[3]段颖杰，李广玉，张洁，等.机械通气患儿肠内营养时误吸的预防护理进展[J].中华现代护理杂志，2014，5，20（14）：1745-1747.
[4]李玲，杨玲慧，谢爱玲.纤维支气管镜治疗小儿肺不张的护理[J].全科护理，2015，13（23）：2270-2272.
[5]段效军，陈艳萍，仇君.儿童气管支气管异物的临床特征分析[J].中国当代儿科杂志，2014，16（4）：410-413.
论文作者:霍静
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/9
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