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【摘要】偏瘫是脑卒中后发生率最高的后遗症状，急性期过后部分患者偏瘫侧肢体功能可获得好转，但其神经恢复机制尚未完全清楚。本文就目前临床研究的脑卒中后神经系统恢复机制以及治疗方法进行综述，以期为临床研究提供参考。
【关键词】脑卒中；偏瘫；神经机制；康复
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）27-0006-02
偏瘫在脑卒中急性期间的发生率高达80%以上，成为脑卒中后发生率最高的后遗症状。急性期过后，部分患者偏瘫侧肢体功能可获得好转，表现出偏瘫肢体具有较大的功能恢复潜能。然而，迄今为止，临床对脑卒中后偏瘫肢体功能恢复机制尚未完全清楚，并且对卒中后神经系统功能损伤最大程度的减低方法同样没有一致的定论。本文就目前临床研究的脑卒中后神经系统恢复机制以及治疗方法进行综述。
1.脑皮质功能重组机制
1.1 神经突触功能改变
在脑功能重塑过程中，突触功能的重新调整是最为关键的一步。在神经系统受到损伤之后，可能导致人体突触功能发生变化，原有的潜伏连接再次显现，促使脑皮质图发生改变，因而突触的功能调整是十分迅速的。活动依赖的突触连接变化比较复杂，包括皮质区功能再造以及长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)等多个机制[1]。机体出现损伤后可以进行适应性改变，比如一些神经通路出现过载，以适应损伤后代偿的变化，同时也可以带来一系列生理改变，从而出现生理可塑性增强，而这种可塑性改变进而引发行为变化。这里面的一些生化改变是结构性和生理性，包括神经递质受体数目的增加以及神经功能丧失后的超敏反应。而人体皮质图重组的主要机制之一就是神经突触的可塑性。
1.2 远隔功能障碍
目前，正电子发射电脑断层成像（PET）以及单光子发射电脑断层扫描成像（SPECT）的临床研究表明[2]，脑梗死病变部位中心区域的局部血流、代谢呈现显著性减低，缺血半暗带的脑组织发生过度灌注现象，远离梗死的区域则显示脑血流与脑代谢下降。证实脑部组织局灶损伤时，与其存在联系的远离区域功能也会发生抑制，但过后其功能可以再一次获得恢复。由此可见，远隔功能障碍的消除在脑卒中受损神经恢复中发挥着重要的作用。
1.3 替代论
脑组织损伤之后，病灶区域的周围组织通过锻练能够替代损伤组织来发挥相应的功能[3]。通常而言，一侧脑一旦出现损伤，其大部分功能可由另一侧脑功能进行替代。人类大脑存在新脑这一构造，一旦皮质细胞损伤后，即可由古、旧脑部分代替损伤的功能。由于人类古、旧脑是双侧神经支配的，其大脑环路基础可能也是类似的，可发挥多种运动神经功能。大脑一旦受损，大脑原本的基础环路可以适应性转换作用，如顶叶皮质一般只接受本体感觉、触觉等相关信息，而经过康复训练后，可接收来自枕叶的视觉功能。
1.4 神经递质
人类脑的可塑性与其所合成分泌的多种神经递质相关。氮氧化物被认为是强效的神经递质。局部的神经化学递质可以有效促进神经突触重塑，改善受损受体的功能和表达。而星形细胞在突触可塑性方面上也发挥了作用，研究发现，脑皮质,包括皮质下部分如丘脑和脑干都可以发生可塑性改变。
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2.脑卒中后偏瘫早期干预
2.1 运动干预
2.1.1常规训练 早期训练主要包括抗痉挛姿势摆放，肩胛带、手腕、肘、踝、膝等关节进行床上被动运动；平衡训练、步行训练等。此外，对患者进行生活活动训练，包括洗漱、穿脱衣物、进食、如厕、床与轮椅间的转换等，促使患者逐步适应当下的生活需要。
2.1.2运动想象 运动想象疗法可以明显改善患者的运动学习状态，其理论依据主要依托心理神经肌肉理论。王朴等[4]研究显示，卒中后偏瘫患者在神经内科常规治疗基础上，增加运动想象治疗的观察组日常生活活动能力与肢体运动功能改善均明显优于对照组。这种疗法存在一定的局限性，需要接受训练的患者具备一定的认知功能， 而一些存在智力或者认知功能障碍的患者则不宜进行此疗法。
2.1.3手工作业 手工作业训练是通过简单到复杂的手工制作，患侧上肢循序渐进地主动运动，并不断训练双手的协调力与精细动作，从而达到康复目的一种治疗方案。手工作业训练是医学领域与艺术领域的结合体，其在脑卒中后偏瘫患者上肢功能恢复治疗中发挥着重要的作用，同时其对患者的心理康复也有着显著的效果[5]。
2.1.4虚拟现实技术 虚拟现实技术是康复医学领域近年来逐渐兴起的技术，可以让原本机械重复、枯燥乏味的康复训练模式变为轻松惬意，富有娱乐性的模式，让患者乐在其中的同时，不知不觉的完成康复训练的任务，大大提高了患者的主观能动性，并且可以将康复训练的效果实时反馈医师，从而对康复训练的效果进行正确的评估。梁明等[6]人应用虚拟现实技术上肢训练来观察对缺血性卒中偏瘫病人上肢康复的作用，结果发现VR游戏训练模式能显著改善病人上肢运动功能的评分。
2.2 电刺激治疗
目前电刺激早期治疗脑卒后肢体功能障在临床中应用较广。电刺激治疗主要通过皮肤电刺激皮下局部神经（TENS)与电极侵入刺激神经（PENS)这两种方式进行。神经肌肉电刺激治疗充分结合运用了肌电生物反馈这一成熟技术，配合肌电刺激。唐朝正等[7]对早期脑卒中偏瘫患者给予神经肌肉电刺激治疗，结果显示，观察组治疗后患者静态与收缩的肌力值、肌电值、Fugl-Meyer评分以及Barthel指数明显高于对照组。
2.3 针灸
一直以来，针灸是治疗卒中后肢体功能障碍的有效疗法，可明显改善患者日常生活活动能力，且可显著提高患者的认知能力与运动能力。但对于针灸时机选择目前尚存在较大的临床争议甚至于分歧，大多数临床研究认为，不管是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，在疾病急性期与恢复期进行针灸治疗，均对患者有益。
2.4 其他早期干预
目前，随着物理疗法研究的不断发展，电疗、水疗、超声疗法等诸多物理疗法成为脑卒中后患者肢体功能恢复的早期有效干预措施。此外，早期开展心理干预，帮助患者建立康复信心与生活信心，提高家庭功能与社会功能，从而最大程度的改善患者的心理状况，将有利于后继疾病康复与防治。
3.小结
脑卒中后偏瘫患者神经康复的机制十分复杂，但随着人类神经医学的不断发展，脑卒中后神经康复机制与治疗技术水平也会获得明确与提高。
【参考文献】
[1]陈伟恒，陶长路，时美玉，等.突触可塑性与脑疾病的神经发育基础[J].生命科学，2014，26（6）：583-592.
[2]鲁慧，王彬成，崔宁宁，等.肢体远隔缺血预适应对缺血性脑梗死患者神经功能的保护作用[J].解放军医药杂志，2016，28（5）：59-65.
[3]邵丽，赵永波.脑卒中康复与神经可塑性[J].中风与神经疾病杂志，2006（1）：126-128.
[4]王朴，郭毅.运动想象疗法对脑卒中患者上肢运动康复效果的系统评估[J].中国循证医学杂志，2011,11(5):529-539.
[5]瓮长水，高怀民，徐军，等.脑卒中偏瘫患者健侧上肢运动控制障碍的研究[J].中国康复医学杂志，2003，18(2):85-87.
[6]梁明，窦祖林，王清辉，等.虚拟现实技术在脑卒中患者偏瘫上肢功能康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2013，28（2）：114-118.
[7]唐朝正，贾杰.经皮神经电刺激在脑卒中后上肢功能障碍的应用[J].中国康复理论与实践，2014，20（4）：306-308.
论文作者:纪亮1,朱湘君2
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月27期
论文发表时间:2018/10/11
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