(盐城市大丰区三龙中心卫生院 江苏盐城 224161）
【摘要】目的：探讨基层医院施行小切口胆囊切除术中应用上环叉进行深部打结的效果。方法：回顾性分析笔者所在基层医院2007年1月至2014年12月期间施行小切口胆囊切除术中应用上环叉进行深部打结23例的病例资料。结果：23例病例中，男性13例，女性10例，年龄35～71岁，平均年龄43岁。手术时间35～90分钟，平均42分钟。切口长度5～8cm，平均6.5cm。住院时间5～9d，平均7d。均治愈出院，无严重并发症。结论：基层医院施行小切口胆囊切除术中应用上环叉进行深部打结，选用器械简单、易寻找、易消毒，打结方法简单、易掌握，适合在基层医院推广应用。
【关键词】基层医院；小切口胆囊切除；上环叉；深部打结
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0123-02
随着生活条件的不断改善，胆囊疾病的发病人数不断上升，胆囊切除术是重要的治疗胆囊疾病的手段。胆囊切除的术式主要有3种，即：传统胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）和小切口胆囊切除术（MC）。在基层医院，因医院级别、手术分级管理及资金的限制，LC无法开展，治疗胆囊疾病大多采用OC、MC。OC切口大，术后切口疼痛明显，恢复慢，部分病例有不同程度的切口感染等并发症；MC具有切口小，创伤轻，术后疼痛少，恢复快的优点，为基层医院治疗胆囊疾病的首选术式。MC切口小，深部打结技术非常关键，深部打结如果不很好解决，就会增加手术的难度，妨碍手术的进程，甚至会导致严重并发症。笔者所在基层医院应用上环叉在MC术中进行深部打结，具有选用器械简单、易寻找、易消毒，打结方法简单、易掌握的优点。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
全组病例23例，男性13例，女性10例，年龄35～71岁，平均年龄43岁。手术时间35～90分钟，平均42分钟。切口长度5～8cm，平均6.5cm。住院时间5～9d，平均7d。全组病例术前均经彩超明确诊断，其中，慢性结石性胆囊炎16例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉1例。
1.2方法
1.2.1麻醉 本组病例18例采用连续硬膜外麻醉，5例采用气管插管全麻。
1.2.2切口选择 本组病例均选用在右侧肋缘下一横指处作一与右侧肋缘平行的斜切口，长约5～8cm，平均6.5cm。
1.2.3手术操作 选定切口后，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分开腹壁肌肉后进腹。进腹后如发现胆囊体积大、张力高时，可用无菌注射器穿刺抽吸胆汁减压，以便于手术操作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆充分暴露手术野，显露胆囊、胆总管、肝总管，在胆囊三角内找及胆囊动脉，予以钳夹、切断、结扎；结扎胆囊管，胆囊管结扎后暂不予以切断，从胆囊底部距肝脏1.0cm处打开胆囊浆膜，钝性加锐性分离，剥离胆囊床至胆囊管结扎处，再次辨认胆囊管、胆总管及肝总管三管关系，确认无误后距胆囊管结扎线远端0.3～0.5cm处切断胆囊管，取出胆囊，胆囊床严密止血，清点纱布器械无误后逐层关腹。
1.2.4打结方法 术中选用上环叉进行深部打结。上环叉长25cm，为不锈钢材料制作，一般基层医院均有，易于寻找，而且易消毒，放入胆囊手术器械包内消毒即可使用。打结时，先用长血管钳带线将结扎线圈套入需要结扎的血管、胆囊管处或者在应用缝线缝合腹腔内深部组织后，将结扎线或缝线引出切口外，在切口外先打方结第一个结后，左手拇指及食指夹住结扎线的一端，手掌心向上，左手小指及无名指钩紧结扎线的另一端，提起结扎线，使两线交叉成60°左右，右手用上环叉前端叉将线结向腹腔内推进，直至超过需要结扎的组织，将腹腔内线结打牢，再在切口外打方结第二个结，再用上环叉将线结向腹腔内推进直至腹腔内线结打牢，完成一个方结。可再用同法打第三个结。打结在直视下完成，方法简单，易掌握。
2.结果
全部病例，手术时间35～90分钟，平均42分钟。切口长度5～8cm，平均6.5cm。术中出血30～120ml。术中无因操作困难延长切口，术中均未放置引流。全部病例未出现出血、胆管损伤、切口感染等并发症。住院时间5～9d，平均7d。全部病例均在术后24小时后自主下床活动、进食流质饮食，术后24～48小时肛门排气、恢复肠道功能。术后病理证实均为良性胆囊疾患。术后随访6～12月无异常发现。
3.讨论
胆囊切除术是治疗胆囊良性疾患的常用术式，传统胆囊切除术（OC）操作简单，暴露好，死亡率低，并发症少，但对患者机体造成的创伤较大，术后恢复期较长，患者身心痛苦加重。随着微创医疗的发展，腹腔镜技术日趋完善，腹腔镜胆囊切除术（LC）在Ⅱ级、Ⅲ级医院取得显著成效，但对基层医院（I级及以下医院），由于医院级别而规定的手术分级管理的限制，以及基层医院资金和技术的制约，LC开展受限。小切口胆囊切除术（MC）兼有OC、LC二者的优点，具有术后疼痛较轻、对腹腔干扰小、术中出血量少、创伤较小、康复时间短等优点[1]。因此，在基层医院开展MC深受广大基层患者的欢迎。
MC在手术操作上有一定的难度，需要有一定OC操作经验的医师施行。而行小切口胆囊切除时采用顺逆结合法，有效避免了因小切口带来的暴露不好的缺点，术中充分辨认“三管”关系，不仅有利于防止术中胆管损伤，还可防止胆囊内小结石因术中操作被挤压滑入胆总管的弊病[2]。本组23例患者，术后无一例有并发症发生，表明该术式安全性高、可操作性强。
MC的关键是手术视野的暴露，因MC切口小（本组病例切口长度5～8cm，平均6.5cm），徒手打结非常困难，即使勉强完成打结，但易造成线结撕脱，如果结扎对象为血管、可造成大出血，如果结扎对象为胆管、可导致胆管牵拉损伤。有人报道应用钛夹夹闭的方法处理胆囊管及胆囊血管，虽然操作方便、易行，但基层医院一般都不具备钛夹。吴伟敏[3]等首次使用克氏针自制MC深部打结器应用于临床，以后多人自制、改进了MC打结器，但多需要特殊自制，存在选用器械及消毒不方便的问题。笔者所在基层医院2007年1月至2014年12月期间施行小切口胆囊切除术中应用上环叉进行深部打结，具有选用器械简单、易寻找、不需另外制作，而且易于消毒，打结时在直视下将线结送达预定部位且结扎牢靠，有效避免滑结和假结的发生，方法简单、易掌握，适合在基层医院推广应用。
【参考文献】
[1]洪海.对25例胆囊疾病患者行小切口胆囊切除术治疗的临床体会[J].当代医药论丛，2014，12（10）：205.
[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集.普通外科手术学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2007：677.
[3]吴伟敏，姜敏炎.特制器械在小切口胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）：572.
论文作者:孙立勇
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/8
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