完善基本医疗保障制度研究，本文主要内容关键词为：基本医疗论文,保障制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保障制度作为政府公共管理的最基本制度，作为现代社会保障制度中敏感而重要的世界性难题，成为各国不断探索、努力改善的核心领域。中国作为拥有13亿人口的大国，区域发展极不平衡，探索建立全民基本医疗保障制度更是难上加难。在计划经济时代，中国曾建立起世界上最成功的低水平、低成本医保制度体系，用占GDP3%的投入，实现了社会所有成员享有基本医疗卫生服务的目标，成为发展中国家的典范；在市场经济条件，中国医保制度又走在各项社保制度前列，率先探索制度选择和运行模式，推进国家基本制度建设不断调整、完善。
医疗保障体系改革直接影响新医改成效，直接决定国家保障和医疗卫生事业发展，直接关乎公民发展权利和公众健康享受，最终推动社会发展动力延续和人力资源强国构建。“十二五”至2020年是我国全面小康社会建设的关键时期，是实现经济社会协调可持续发展的重要阶段，应不断完善基本医保制度，走出一条具有中国特色的医疗保障改革之路。
一、中国医疗保障制度改革的形势和背景
世界经济正在经历深刻变革和调整，中国经过30年高速增长，2010年人均GDP达4000美元，已跻身中等收入国家行列，但必须清醒地认识到，中国经济不断发展的同时，将面临制造业大而不强，缺少核心竞争力；劳动力成本上升，人口红利逐渐减弱；过于倚重投资驱动，环境压力增大；需求结构不平衡，居民消费率长期偏低等“中等收入陷阱”的挑战。
(一)进入系统改革阶段，翻越“制度质量之墙”。
进入中等收入发展阶段，经济、社会、人口等系统结构均发生巨大变化、面临重大转型，实现这一跨越更复杂、更具挑战。国际经验证明，从中等收入过渡到高收入比从低收入过渡到中等收入更难，只有少数国家得以跨越，体制障碍、技术创新、收入分配、结构调整等是中等收入阶段的决定因素，许多国家缺乏有效的矫正制度和应对机制，经济长期徘徊不前，甚至出现社会动荡，落入“中等收入陷阱”。因此，必须从长远、战略的高度，进行系统改革，建立完善的经济、社会制度基础，翻越“制度质量之墙”，赋予经济、社会抵御冲击的能力。
我国医疗保障体系基本建立，医疗保障制度建设正处于加快推进阶段，医疗保障制度累积的矛盾和压力与我国发展阶段及阶段特征密切相关，在利益格局日益复杂多变的情况下，推动医疗保障制度改革进入深水区，更加重视顶层设计和总体规划，进行制度框架、政策范式、管理方法等系列改革，最大限度地释放发展活力，为跨越“陷阱”助跑。
(二)实现“创新驱动”，人力资源大国变为人力资本强国。
随着全球化快速发展，各国力量对比发生重大变化，世界主要经济体重塑国家实力，发展中国家特别是新兴市场经济国家整体实力逐步上升，一场全方位综合国力竞争正在展开。高收入国家的创新优势和低收入国家低成本优势互补，中等收入国家被主导成熟产业的发展中国家和主导高新技术产业的发达国家挤压在中间，而中国由于低成本优势逐步丧失，难以与低收入国家竞争，由于研发能力和人力资本不足，难以与高收入国家抗衡，亟待培育新的发展动力。后发国家发展动力具有明显阶段特征：第一阶段充分利用低成本要素，实现“要素驱动”；第二阶段大量投资基础设施和购买发达国家技术，迅速形成产业规模和提升生产率，实现“投资驱动”；第三阶段随着创新能力增强和产业经验积累，实现“创新驱动”。因此，转方式、调结构以实现驱动升级，是现阶段中国发展的重大任务。
我国主要依赖劳动力、资本、能源等“要素驱动”，跨越了“低收入陷阱”；随着资本边际收益递减，各类要素成本迅速上升，“投资驱动”难以为继；而提升劳动者技能和技术水平是提高生产率的内生动力，“创新驱动”是经济发展的唯一源泉。跨越“中等收入陷阱”，通过教育、医疗、养老等社会保障制度，确保最活跃的生产要素“人”在生命过程中获得知识、健康，培育创业、创新、创富动力，实现人力资源大国向人力资本强国转变，获得新的竞争优势。
(三)扩大消费主导的内需，构建收入分配平衡发展新格局。
“中等收入陷阱”最大风险来源于收入分配失衡和贫富差距拉大，1990年世界93%贫困人口生活在低收入国家，2008年世界72%、达10亿贫困人口生活在中等收入国家，“增长性贫困”导致内需严重不足。我国正处于社会转型加速期，城乡、阶层、家庭、就业等结构深刻变化，利益格局不断调整，生产生活方式迅速转换，社会矛盾和冲突凸显，社会风险不确定性增强。由于社会与经济发展不匹配，收入分配制度建设滞后，一次分配中居民收入所占份额长期持续偏低，居民收入增长低于GDP增长，低于教育、医疗、住房等成本上升，消费能力有限；二次分配中社会福利保障制度不健全，民生改善迟缓，居民储蓄倾向强烈、消费预期低下，内需启动艰难。
中国已步入公共需求快速增长和深刻变化时期，医疗保障等公共需求已成为需求结构主体，对公共需求可及性、公平性要求更加强烈。避免中等收入陷阱，实施收入倍增计划，全面提升教育、医疗、养老等民生保障，形成生产、分配、消费平衡发展格局，促进包容性增长。
(四)城乡一体化，推动全民基本公共服务均等化。
二元结构是城乡差距大的根本原因，户籍制度形成身份差异，城乡人均收入相差3.5倍，特别是基本公共服务和社会保障不同，使人们向上流动艰难，阶层固化显现，城乡、区域及人群间差距日益扩大。过去30年“增量”改革潜能渐失，“存量”改革困难重重，城市人口从20%上升到50%，未来20年还将有3亿农村人口转入城市，规避“陷阱”的当务之急是打破已有利益格局，推动改革深层次破冰，实施城乡统筹战略，推进初次分配机会均等和再次分配结果均等。
随着城镇化进程加快，亟待打破体制制约，形成统一市场，促进要素尤其是劳动力在城乡、区域间自由流转。新一轮产业结构升级和布局调整，推动分工越深入，产业链条越长，吸纳要素能力越强，就业岗位越多，大量劳动力逐渐转移到现代部门，收入水平不断提升，市场空间不断拓展，形成“要素流动、参与率提高、收入增长、市场扩大”良性循环，促进社会成员以同等机会分享发展成果；同时，推动户籍、土地、社保等社会基本制度向一体化转变，逐渐消除医疗保障等社保制度城乡差别，最终达到国民待遇一致，实现全民再分配结果均等和基本公共服务均等。
二、中国医疗保障制度改革的巨大成效
医疗保障制度是重大公共政策，充分体现政府公共管理能力和水平。近20年，基本医疗保障制度改革不断建立全新理念、实现重大突破，尤其是方向性成就的取得，为医疗保障制度深化改革奠定基础。
(一)从制度建设看，由主体制度向框架体系转变。
改革开放后，依附在公有制、全民就业基础上的医保制度逐步萎缩，随着市场经济不断深入，结合中国国情，全面改革职工劳保和公费医疗制度，强调建立“全民基本健康保障体系”和促进“基本公共服务均等化”。经过艰辛探索，不断拓展目标人群、延伸制度边界，构建起城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的“三纵”医疗保障体系，和覆盖城镇就业、未就业居民和农村居民的主体层医疗保障，对城乡困难群众参保和个人医疗费用负担给予帮助的保底层医疗救助，满足群众多样化需求商业保险的补充层医疗保险的“三横”健康保险制度。中国特色的“三纵三横”健康保险体系，独特的“社会统筹与个人账户”相结合，个人、企业、政府多方筹资的医疗保障模式已基本形成。
(二)从覆盖人群看，由选择性保障向社会化保障转变。
医保制度最大限度体现公平性。市场经济不断推动“单位人”向“社会人”转变，打破医保制度以单位为基础的运行模式，建立以社会为基础的由城市、就业、常住人口向农村、非就业、流动人口扩展，尤其是特困人群在内的基本医疗保障全覆盖的运行模式。至2010年，城镇建立“以职工、居民医保为主，医疗救助为辅，公务员医保、企业医保和商业保险为补充”的多元医保体系，城镇职工、居民参保分别达2.37亿人、1.95亿人；农村建立“由政府、集体支持，农民自愿参加，以大病统筹为主”的新农合制度，参保8.36亿人，基金支出832亿元，受益7亿人次，特别是新农合和城镇居民医保取得突破性进展，对缓解群众看病的后顾之忧发挥重要作用。
(三)从保障责任看，由无限责任向责任分担转变。
改革传统医保制度个人不承担缴费义务的做法，加强各方责任分担，实施政府补贴、用人单位缴费、个人缴费共同构成医保多元筹资机制，缓解财政供给有限与医疗需求无限的矛盾。同时，我国传统医保制度承担无限责任，医疗消费全部由医疗保障基金支付，导致需求人为放大，医疗资源严重浪费，违背医保制度权利和义务对应原则。世界银行提出，医疗费用与自付比例成反比，自付比例越高，诱导过度节俭就医，自付比例越低，诱导过度奢侈就医，个人自付30%为“均衡点”。因此，从源头控制需求方医疗费用，实行医保筹资分担的同时，通过医疗报销起付线、比例、封顶线等措施增强个人责任，既可平衡各方负担，又可提高制度风险分散效率，还可限制资源过度使用。
(四)从改革内容看，由“限制需方”向“控制供方”转变。
医疗保障制度改革是系统工程，涉及患者、医疗服务机构、医疗保障机构三者的博弈。医疗费用支付方式是控制医疗费用攀升的关键，前期医疗保障改革围绕患者道德风险，但由于供给方处于相对垄断地位，仅设计各种控制患者逆向选择的支付方式，效果不尽如人意，需从“限制需方”转向“控制供方”。医疗保障制度改革与医疗卫生体制、基本药物制度、公共卫生服务均等化、公立医院改革联动，医疗服务领域出现竞争、医药领域引入市场机制、民间力量广泛介入，实行基本药品、诊疗项目、医疗服务设施目录管理，医疗机构和药店定点管理，医疗费用不同结算办法，初步形成独立于医药卫生行业管理的医疗费用制约机制，2003-2008年城市次均住院医疗费年增长率为1.6%，①医疗费用增长势头有所抑制。
(五)从医保特征看，由“单项机制”向“双向机制”转变。
人的“健康”是经济社会发展的基础性目标，决定基本医疗服务的公益性，政府必须运用公共机制对医疗服务进行监管。同时，增加服务则相应提高成本，服务成本边际效益递增，决定基本医疗服务的竞争性。由于医疗事件不确定性，高度专业化形成医患信息不对称性，医疗服务共享具有非排他性，医药产品和医疗手段产生外部性，均使医疗服务机构占有垄断地位，因此，仅靠政府干预，产生医疗费用失控、医疗服务效率低下等政府失灵现象。医保制度改革引进竞争机制，由公共单一机制向公共与市场双向机制转变，促进医疗保险和医疗服务相互制约、国有机构和民营机构相互竞争，改医疗服务“供给引导需求”为需求导向，兼顾公平与效率。
(六)从医保性质看，由特殊商品向公共产品转变。
医疗保障制度是收入分配改革的重要内容。20世纪90年代，医疗保障制度欠缺，医疗卫生领域进行市场化改革，政府医疗卫生支出从1982年的39%降至2006年的18%，而个人医疗负担却从1978年的20%升至2006年的49%，公共医疗服务职能弱化，看病越来越贵，严重影响社会发展质量。新医改后，重新认识政府主导作用，医保投入不断增加，2009-2011年追加投入8500亿元，2/3投给需方，用于基本医疗保险补助，1/3投给供方，用于基本医疗卫生服务；2010年关停并转国有企业退休人员等纳入城镇职工医保，城镇居民、新农合参保补助120元/人，其中，中央分别补助中、西部60元/人、80元/人；2010年政府医疗卫生支出27%、社会35%、个人38%，个人医疗负担逐渐下降，看病贵问题有所缓解，不断促进社会公平。
(七)从医保重点看，从医疗费保障向健康保障转变。
医疗保障不仅是医疗费的保障，更是人人享有健康的保障。医疗保障由预防传染病流行、给予低收入人群医疗救助、提供低廉医疗服务转向预防为主的公共保健和身体、心理、精神及生活环境等健康的服务，由中央集权的医疗卫生服务为主转向以社区为基础的公共卫生服务为主。各级财政加大医疗卫生投入，2010年达4439亿元，预计2011年达5360亿元，增长21%，覆盖城乡的医疗卫生服务体系基本形成，尤其农村和基层医疗卫生服务快速发展，29.2%县医院、42.3%乡镇卫生院、35.2%村卫生室、60.1%社区卫生服务中心达标，县医院新农合患者达33.8%，为三甲医院的4倍。疾病防治能力不断增强，群众健康水平明显改善，中国主要健康指标处于发展中国家前列。
三、中国医疗保障制度改革重大问题
医疗保障制度转型成就巨大，但问题同样深刻，并未从根本上化解“看病难、看病贵”难题，仍面临严峻挑战。
(一)医疗保障体制问题。
医疗保障体制缺乏整体设计，制度框架及运行机制存在固有缺陷，深化医疗保障改革难度巨大。
1.管理体制分割。医疗保障职能分部门管理，城镇医疗保险、新农合、城乡医疗救助分别由人力资源社会保障、卫生、民政等三大部门管理。一是分散管理体制促使部门利益最大化，三套人马管理三套体系，各自建立成套自上而下的管理和信息系统，管理方式不统一，信息资源不共享，阻碍医疗保障制度一体化进程；二是行政管理效率低下，行政管理多元化，形成条块分割与互不兼容、重复建设与资源分散、责权不一与难以整合的局面，增加财政和管理负担；三是新农合和医疗服务机构同由卫生部门管理，既管医保又管医院，筹钱与花钱不分，经办不分，难以平衡服务需求方与服务供给方利益，降低需求方谈判力度，不利于协调医患关系；对医疗服务机构既要监管又要顾其发展，裁判员与运动员不分，管办不分，难以形成制约、监管机制。
2.制度运行封闭。医疗保障制度仍然建立在以户籍为基础的城乡二元封闭制度之上。渐进式改革，从城市部分人群开始逐步推进，城镇职工、居民及农村居民医疗保障制度分别设计，“三元”保障体系使制度模式、就医管理、基金使用等政策不一，缴费标准、政府补助、保障范围、报销比例等待遇不同，难以满足市场化、城镇化快速发展需求和庞大人口流动、职业流动需求。一是城乡分割、城市不同人群分离的管理体制，继续拉大城乡间、城镇内保障水平差距，造成新二元结构；二是不同人群保障存在制度壁垒，参保人员职业、身份转换、流动，医保关系难以衔接；三是基本保险、补充保险和医疗救助等制度分工不明、界定不清，难以统筹协调；四是区域间医保基金难以调剂，保障水平发展不平衡。
3.公共履职欠缺。中国经济30年高速增长，2010年GDP高达40万亿元，政府消费性支出仅为46%，与发达国家80%以上水平相差甚远，难以启动内需为主的发展；而卫生总费用仅为1.96万亿元，占GDP4.9%，远低于世界9.3%平均水平，难以满足基本公共品需求；医疗保障费用2200亿元，仅占GDP 0.5%，医疗保障水平低下，二次分配职能难以发挥。2010年国家、中央财政支出分别为8.96万亿元、4.83万亿元，医疗卫生支出分别为4700亿元、1500亿元，占5.30%、3.07%，财政投入结构不合理，投入尤其是中央投入不足，地方基本公共卫生投入15元/人，个人医疗卫生支出占医疗卫生支出38%，离世界银行个人支出标准30%仍有差距，个人负担依然较重，凸显基本公共服务公平性。
(二)医疗保障制度问题。
医疗保障制度缺陷核心是医疗保障需求与供给极度不平衡，集中体现为医疗费用持续攀升、低收入人群医疗可及性差、医疗服务改善程度有限、医疗服务利用不均等方面。
1.医疗保障未全覆盖与重复参保现象并存。医疗保障从制度上实现了全覆盖，2010年参保人群达12.68亿，其中城市73%、农村96.3%人口享有医保待遇，但仍有近1亿人口没能纳入，尤其城镇医保覆盖有待提高。一是政策强制性不足。混合所有制、个体商户、私营企业等非公有制和城镇非就业居民，参保率低；二是历史遗留问题。集体和关闭破产等困难企业退休人员，财政转移支付机制尚未建立，地方财政难以承受，参保问题凸显；三是稳定性差、流动性强。灵活就业人员尤其是农民工及家属子女，成为医保棘手问题；四是政策落实不到位。城乡贫困居民及失地农民，难以获得医疗救助。因此，医保制度扩面任务依然艰巨，加之自愿原则下年年重新动员，约5%居民不愿参保，②扩面成本巨大。
部门分割，互争参保资源，导致城乡居民重复参保现象普遍，特别是农民工、乡镇企业职工、农村学生、征地农民等人群，重复参保占参保人10%左右，按2011年城乡居民参保财政补贴200元/人计算，财政将为约1亿人重复补贴200亿元。
2.医疗保障筹资能力不足与筹资补贴差距较大并存。医疗保障尤其是新农合、城镇居民医保筹资水平低下。城镇职工医保由用人单位按工资6%、个人按2%，筹资额共8%、达1700元/年/人；城镇居民、新农合医保以家庭缴费为主，缴费30-50元/年/人，政府给予适当补助，筹资额不到200元/年/人。不同医保、不同区域筹资水平差异巨大，城镇职工是城镇居民、新农合的10倍；城镇居民、新农合东部地区筹资额超过500元/年/人，而中西部地区为120元/年/人，仅是东部的1/4。
医保筹资、补贴待遇不公平。一是机关事业单位和个人不承担缴费责任；二是企业和职工按工资缴费；三是新农合和城镇居民医保筹资由国家财政补贴、个人缴费构成，相同补贴额度，意味收入越高、缴费比例越低的“累退式”补助政策，同时，自愿参保、大病统筹的制度设计，导致大量年轻、健康的参保者逆向选择，威胁筹资可持续性；四是城乡低收入人群无力缴纳医保费，无法获得补贴和报销。出现穷人补贴富人的不公平现象。
3.保障水平低与基金结余规模庞大并存。筹资水平低下，导致保障水平低下。三项制度医疗费报销比例不高、范围狭窄，只承担门诊大病和住院费用，城镇职工、居民和新农合住院费用报销比例分别达70%、60%、50%，而门诊费用主要由个人账户和个人支付，因此，仍表现为大部分医疗费用由个人承担，“看病贵”日益演化为重要民生问题，“因病致贫”、“因病返贫”现象仍在发生。同时，不同群体医疗费用补偿差别较大，2006-2009年新农合医疗费用人均补偿依次为38元、48元、81元、111元，仅占城镇职工医保人均补偿的4.68%、5.54%、8.04%，8.69%，低收入者补偿低于高收入者。
医疗保险以提供基本医疗保障、促进居民健康为宗旨，而医保机构工作核心却是保持医保资金平衡，采取对患者和医疗服务机构一系列的紧缩政策，在医保资金筹资水平不高情况下，出现庞大的医保基金结余，有限资金大量沉淀，不能尽快发挥效益，削弱保障作用，参保人难以充分受益。医疗保障基金结余率、累计结余率奇高，远远偏离国家规定的15%、25%指标；2008年城镇职工、居民医保基金结余分别为3304亿元、91亿元，结余率高达30.0%、58.8%，累计结余率更是高达114.5%、82.7%，分别可支付医保19.6个月、24.1个月；③医保个人账户用于门诊缺乏统筹的制度设计、缺乏精算的粗放管理，使占总人口70%的劳动年龄人口个人账户资金沉淀占结余资金的30%；虽然新农合医保收支基本平衡，但目前仅报销住院和门诊大病，80%以上的门诊疾病不在报销范围，保障供需缺口较大。
4.统筹层次低与区域间转移接续难并存。三项医保基金主要由市、县级统筹管理，2620个医保统筹单位中85%在区、县级，单位参保人平均仅50万人，违反保险大数法则，统筹层次过低、盈亏不均，难以承担风险共担、保障基金安全的责任。同时，统筹层次过低加之医保多制度并存，出现制度多元分割、管理千差万别、政策“碎片化”现象，削弱制度的强制性，固化城乡二元和社会阶层结构，成为城镇化快速推进、人口大量流动、统一市场构建的一大桎梏。
一是参保难。流动人口尤其是农民工及其家属，参加户籍地新农合不方便，参加居住地医保流向、身份和属地不易界定，处于两不靠；二是结算难。异地就医，基本药品目录、诊疗项目目录、医疗服务收费标准、医疗保障报销比例等差异大，同时，各地为使本地医疗费用不外流，设置异地结算障碍；三是接续难。流动人口医保缴费年限、个人账户难以连续计算、关系转接不畅，医保统筹基金更是难以跨区转移，造成参保人权益受损。2010年参加城镇医保的农民工为4583万人，仅占农民工的1/4。
5.供方支付激励强劲与需方支付监管薄弱并存。医疗卫生费用居高不下，“看病贵”问题更加突出。20年来，医疗费用快于GDP增速，农民人均纯收入和城市居民人均可支配收入增长不到20倍，但医疗费用却增长133倍。④医保支付制度缺陷，背离医保改革初衷，加剧医疗保障机构、医疗服务机构和患者三方利益冲突。
一是医疗服务机构是“经济人”。公共投入不足，医疗服务机构靠创收维持运转，医院、医生、药品和体检四位一体的利益共同体，具有强烈创收动力，为创收提供强大手段；尚未建立有效医疗服务购买机制，按项目付费的支付方式，激励医疗服务机构利用与医保机构、患者信息不对称的优势诱导需求，过度提供医疗服务特别是高科技治疗服务，过度使用高价药品特别是基本药物目录外的进口药品，造成医疗资源巨大浪费；医疗服务机构内部管理，普遍推行提成分配制、技术承包制，医生个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，产生“开大处方、多做检查”激励。公立医院药品收入占40%-50%，远远高于世界20%平均水平；每百万人拥有核磁共振扫描仪数量是合理标准的2.5倍，但检查显阳率仅为10%，远远低于世界50%平均水平。
二是医疗参保者是“理性人”。具有少投入、多获取的动机。利用制度、管理分割等漏洞，重复参保和报销、过度消费和浪费、冒名顶替看病和拿药等；以住院为主的报销制度，门诊保障不足，助推患者选择费用较高的入院治疗，造成医疗资源浪费。
三是医疗保障机构是“虚拟人”。医疗服务机构地位垄断、医疗保障机构职能缺位是导致医疗费用居高不下的根本原因。97%为公立医院，而医保定点机构几乎全部是公立医院，强化了公立医疗机构在医疗服务中的垄断地位，同时，垄断地位延伸至药品领域，处方药占药品销售80%以上，使公立医疗机构处于卖方与买方双重垄断地位，牢牢把握“掌控权”；而医疗保障体制条块分割，资金分散，难以形成强大“购买力”，不仅不能形成对医疗服务价格的制约，甚至失去代表参保人员、医药企业进行谈判的能力，难以发挥第三方控制医疗费用的作用，同时，医疗保障资金管理粗放、统筹层次低，需方主导的评估机制尚未建立，难以利用监督评估机制对医疗服务购买契约进行监管。
6.医保投入“追高”与医疗服务“追尖”并存。难以提供有效、便捷的医疗服务，仍呈现“看病难”。
一是医疗卫生投入重城市、轻农村。40%城镇人口拥有80%医疗资源，且城乡差距继续拉大，2009年农村卫生费用支出由2003年的37.0%下降至22.5%，农村人均支出不足城市的30%，占市场优势的高端医院拥有64%补助，缺乏市场竞争力的城市中小医院、社区医院、农村县乡基层医疗服务机构仅获得36%补助，倒三角投入格局，不仅没有纠正市场缺陷，反而助长不公平性。
二是医疗保障重医治、轻预防。报销以住院和大病门诊为主，基层机构服务及适宜技术报销比例过低，难以适应疾病谱由群体传染病为主向个体慢性病为主转变，服务领域由高端医院治疗为主向基层机构公共卫生为主转变，服务内容由应急干预医治为主向日常保健预防为主转变，是基础保障重视不足、病源流向不合理的重要诱因。
三是医疗卫生服务重大医院、轻小医院。2008年城市每千人医疗卫生机构床位为5.8张，乡镇0.96张，仅占城市的16%；医务人员616.9万人，乡村93.8万人，仅占城市的15%，公共卫生和城乡基层医疗机构资源不足，服务能力较低，服务质量不高，难以满足广大群众尤其是农民日益增长的基本医疗卫生服务需求。
四、中国特色医疗保障制度战略思路与构想
基于国情和经济社会发展，根据“人人享有健康”目标，确立医疗保障制度改革的战略思路、制度模式、实施步骤。
(一)战略思路。
1.总体思路。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从中国国情出发，建立广覆盖、保基本、多层次、可持续的城乡居民统一的国民健康保险制度，针对“看病贵、看病难”，加快管理体制一体化进程，推进医疗保障制度整合，完善医疗保障筹资、支付机制，促使医疗保障与公共卫生服务有机结合，不断提高医疗保障水平，增强医疗保障制度公平性、流动性，解除全民疾病医疗、健康保障后顾之忧，最终实现人人享有基本医疗保障，迅速提升国民健康素质，促进经济社会战略转型，实现持续、健康发展。
2.思路内涵。
——普及性。医疗保障制度覆盖全体国民，强制参保，困难群体实施医疗救助，满足多样化基本医疗保障需求。
——公平性。国民健康受益平等，消除城乡、职业、区域间差距，每个社会成员享有同等医保待遇和医疗服务。
——扩展性。医疗保障以疾病治疗为主转为健康受益为导向，将疾病预防和健康维护作为重心，促进国民身体素质提高。
——基础性。坚持政府主导，提供基本医疗保障，确保医疗卫生服务有能力提供、医疗保障基金有能力支付。
——可持续性。医疗保险基金合理分担，实施社会积累制，调节医保基金平衡，确保医疗保险基金可持续。
——约束性。医疗保障制度管理高效率，控制医疗费用过快增长及风险聚集，约束医疗服务治疗行为和保障对象就医行为。
——实效性。实现城乡居民医疗保障制度一体化，医疗费用结算、报销手续便捷，异地就医衔接顺畅。
——可及性。优化医疗资源配置，推动医疗服务体系结构合理，群众获得质优价廉的公共卫生和基本医疗服务。
(二)战略构架。
医疗保障管理体制改革核心是政府职能转换，重点是实现职能整合和管办分离。
1.机构设置。
——大部制改革，实现职能整合。成立国家社会与家庭发展部门，将国民享有的各项社会福利保障相对集中，统筹管理。构建促进人的全面发展和家庭能力建设、贯穿生命全过程的福利保障体系，设计中国特色社会与家庭发展整体规划、实施路径、运作模式；建立福利保障引导的统计系统，通过福利保障领取，动态采集基础数据，确保数据及时、准确。
——医疗保障管理体制改革，实现管办分离。国务院医改办在大部制改革未到位、医疗卫生体制改革期间，由协调部门改为实体部门，对宏观、微观部门统一监管；劳动社会保障和卫生部门利用制定发展规划、规范标准、政策法规等实施行业管理，由医疗保障和医疗卫生服务的直接提供者转变为管理者，以确保各方利益平衡及政策中立；分别建立独立的医疗保障基金管理和医院管理部门，为国有资产管理运营机构，对医疗保障基金和医疗卫生服务的机构准入、设备配备许可、绩效评估等具体管理；分别下设第三方支付的医疗保险经办机构和法人治理结构的公立医疗卫生服务、医疗卫生检测、低价药品销售机构，法人负责制，取消行政级别，人事管理与绩效挂钩。形成购买服务与提供服务相互制约、政府监管与市场竞争相互协调的格局。
2.制度设计。
——整合医保制度，形成医保基金全国统一运作机制。在构建普惠全民的基本医疗保障体系，初步满足全体人群基本医疗保障需求的基础上，整合三大医疗保障制度，实现筹资方式、保障重点、报销比例和方式、资金管理模式统一。由城乡间、城镇内分割的三元制度整合为城乡融合的二元制度，再发展为区域统一的一元制度，最终建立全国统一的国民健康保险制度。同时，伴随医疗保障制度改革，尽快实现医疗保障、养老保障、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保障整合，共同运作。
整合步骤如下：
2011-2012年为第一阶段。实现城镇居民医保和新农合并轨，省级统筹；实施强制参保，扩展医疗救助制度至参保筹资，参保率达90%；实行医药分开，药品收入占比降至50%，检阳率升至20%；延展报销至门诊，个人看病报销比例不低于50%；医疗保障补偿封顶线不低于人均年收入的6倍；卫生总费用GDP占比升至5%；遏制“倒三角”医疗卫生投入结构。
2012-2015年为第二阶段。实现省级城乡居民医保和城镇职工医保并轨基础上的全省国民健康保险制度统一，国家级统筹；参保率达95%；改现收现付制为社会积累制，弥补转轨基金30%；取消起付线，个人看病报销比例不低于60%；医疗保障补偿封顶线不低于人均年收入的8倍；实施医疗分开，检阳率升至30%；药品收入占比降至40%；卫生总费用GDP占比升至8%；改变医疗卫生投入结构，实现由“倒三角”向“矩形”转变。
2016-2020年为第三阶段。实现国民健康保险制度全国统一，全民公平享有基本医疗保障，由基本保障型向质量保障型转变；将公费医疗纳入国民医疗保障体系；参保率达100%；弥补转轨基金70%；个人看病报销比例不低于70%；医疗保障补偿封顶线不低于人均年收入的10倍；实现医、药、疗独立运作的格局，药品收入占比降至30%，检阳率升至50%；卫生总费用GDP占比升至13%；优化医疗卫生投入结构，实现由“矩形”向“金字塔形”转变。
2021年到本世纪中叶为第四阶段。建立中国特色高质、高效的健康保险体系，由医疗普惠型向健康公平型发展；弥补转轨基金100%；个人看病报销比例稳定在70%；实现医、药、疗协调配合的格局，实现药品收入占比降至20%、检阳率升至50%；医疗保障补偿封顶线不低于人均年收入的15倍；卫生总费用GDP占比稳定在15%，实现医疗卫生服务体系结构功能统一、优势互补。
基金管理：整合三大医疗保险基金，统一使用，制度分割时实行分账管理，制度整合后过渡到统账管理，实施收支两条线；5年实现医疗保险基金由省级统一集中至中央统一管理，推动制定整合，建立医疗保险调剂金，完善医疗保险基金风险分担机制；整合医疗保险经办机构和职责，集中扮演医疗服务“大卖家”角色。
——多渠道筹措资金，形成医疗保障投入长效机制。
医疗保障筹资模式：由现收现付制改为社会积累制，设立社会统筹资金池和社会积累资金池，社会统筹资金池的主要职能在于区域间调节，实现即期支付；社会积累资金池的主要职能在于生命历程内调节，实现延期增值，最终实现动态互补、时空平衡。优先实现社会积累资金池全国统筹基础上，尽快实现全资金池全国统筹。
医疗保障缴费方式：按工资比例缴费的一元标准和待遇。职工和雇主按工资比例以1∶3缴费；居民按平均工资与职工同等比例缴费，财政按1∶3补贴；医疗救助承担参保困难人群个人缴费部分。
医疗保障财政补贴资金来源：征收遗产税，主要用于基本社会保障，医疗保障按比例提取，缩小贫富差距；利用巨额外汇储备，建立“主权社会保障基金”，将国际资金市场利润返回医保等民生领域。
医疗保障中央、地方财政补贴比例：东部地区二八开、中部地区五五开、西部地区八二开。
医疗保障基金整体运作：整合“医疗保障基金”，扩大资金池，由地方汇集中央，利用金融手段、资本市场使之保值增值，确保医疗保障积累基金增值率不低于GDP增长率。
——改革医疗保障支付方式，形成医疗服务竞争制约机制。
医疗保障支付制约机制：医疗保险机构实现被动性“埋单者”向战略性“购买者”的转变，精细化管理、测算，建立指标体系，定期对医疗服务机构进行评估，医疗服务机构通过竞争，取得医保定点资格、医疗费用支付额度、顾客；医保费用补给需方，需方通过用脚投票对供方服务进行补偿转移，补给供方，通过服务契约、承包合同支付补偿，医疗保障机构对医疗服务实施监督，对违规医疗服务行为利用定点资格、支付补偿等手段进行处罚。
医疗保障补偿需方：建立城乡统一医保支付制度、待遇标准。医疗保障基金主要用于门诊和住院医疗费用支出；医疗保障待遇设立报销比例、最高限额；医疗保障实施医院档次高低与报销比例成反比制度。
医疗保障补偿供方：实施医疗服务费用预付制。以门诊医疗为主的基层卫生服务机构，实施“按人头”购买服务为主的支付方式；以住院医疗为主的公立医院服务机构，推行“按总额”、“按病种”等承包制为主的支付方式；病人实行“先治病、后缴费”只缴纳自付部分的支付方式。形成招标、谈判、评估等服务购买的竞争、制约机制，降低医疗服务费用，提高质量和效率。
——统一医疗体系，形成分区分级、医疗药分离运行机制。
统一医疗服务体系：实现定点医疗服务机构和定点零售药店统一审批、统一管理、统一考核，公立医院、血库、实验室、医疗科研机构、药品销售企业及聘用的私立、非营利医疗机构和网点并存，由国务院医改办监管，劳动社会保障和卫生部门与各级政府尤其是县级政府共同承担保障公民健康的责任。
医疗保障“一卡通”：劳动社会保障、卫生、民政部门建立统一的六级信息网络，掌握各医疗服务和药品销售机构接待量、药品使用和需求、业务人员水平和工作量，合理分配资源、采购药品、培训人员，实现资金运行、病情通报、管理监督自动化。
医疗服务“分区分级”制：建立医疗资源均衡布局的基本医疗服务体系。初诊在社区服务机构建档就诊的“首诊制”；就诊事前预约的“预约制”；据病情下一级负责预约设备和医疗水平较高的上一级医院、大病返回社区服务机构康复治疗的“双向转诊制”。“分区”便于基层医疗服务机构随时掌握当地居民健康状况，及时开展健康教育，防治、控制病源；“分级”按病情合理配置医疗、设备和人力资源，节约开支，避免集中至大医院奢侈就诊。
综合疾病检测：实施医、疗分开。区域、公立医院医疗设备资源汇集，组建综合疾病检测机构，独立核算。对医疗设备使用、维护、更新进行合理配置，降低运营成本。设备由政府专项资金投入，仅收取服务等成本费，采取收支两条线，检查结果资源共享，改变诱导使用高昂设备、过度检查现象，提高基层医院医疗水平和就诊率。
低价药品销售：实施医、药分开，恢复药品使用者选择权。政府制定基本药物目录，推广常见病的国产药、仿制药，医院及低价药品销售网点根据药物目录以成本价销售，政府进行专项补贴，医疗保险机构对医疗服务机构实施医药费用限额偿付，打破公立医疗机构药品销售垄断地位，同时推动降低市场、品牌药价格，使药品费用得到良性控制，减轻患者负担。
(三)战略原则。
医疗保障制度遵循从全局出发、统筹兼顾、渐进式改革原则。
1.远期与近期相结合。我国拥有13亿人口，医疗卫生服务需求巨大，但医疗资源严重不足，人口占世界19%，而医疗资源仅占2%，难以满足社会发展和群众需求。依据长远发展趋势，建立中国特色医疗保障制度的战略构架；依据近期基本国情，进行与生产力发展相适应的基本医疗保障制度改革。实现城乡、区域医疗保障与经济社会的协调，统筹医疗保障、公共卫生、医疗服务、药品供应、卫生监督等的均衡，统筹政府及相关部门、社会、个人在医疗保障制度中的权利与义务。
2.局部与全局相结合。稳步推动管理体制、运行机制、缴费标准、待遇水平等统一。第一步建立统一管理体系，整合管理部门，侧重体制建设；第二步建立统一运行机制，医疗保障基金统一运作，分层运行，侧重机制建设；第三步建立统一管理制度，在多元医疗保险制度向一元国民健康保险制度整合过程中，根据财力和相关主体责任，不断调整以户籍、就业、部门划分缴费和待遇的多元标准，逐步缩小制度间补偿和保障水平差异，最终过渡到按工资比例缴费的一元标准和待遇，侧重制度建设。
中国区域差异大，区域制度整合切忌“一刀切”：东部地区三项制度的筹资水平较接近，可将三项制度并轨；中部地区三项制度筹资水平存在一定差距，先将居民医保和新农合并轨；西部地区三项制度的筹资水平差距较大，先将管理体制、机制统一，三项制度纳入一个体系，逐渐实现制度统一。
3.公平与效率相统一。
公平是医疗保障追求的最终目标，效率是实现目标的手段，实现低负担且普惠的医疗保障制度。
——“公平”主要体现在医疗保险筹资、补偿和医疗卫生服务获得上。医疗保障筹资、报销中补贴比例相同、个人缴费水平由个人收入水平决定，意味高收入者比低收入者承担更多负担，低收入者比高收入者享受更多补贴，尤其对最需要基本医疗服务的贫困人群提供医疗救助，免除医保和医疗个人缴费部分，彰显基本医疗保障和基本医疗服务的公平性。
——“效率”主要体现在医疗保障和医疗服务制度管理、运行上。对管理者，强调资源配置效率，整合医疗保障体系，促进医疗服务机构竞争；对参保者，建立医疗保障筹资、报销特别是大额医疗费用风险分担机制；对医疗保障机构，建立统一运作机制，提高保障水平、资金使用效率和制约能力；对医疗服务机构，利用医疗费用支付制度，建立提高技术水平和生产效率的激励机制。
五、中国特色医疗保障制度战略思考
(一)建立基本医疗卫生服务公益性改革理念。
基本医疗卫生基础性地位和公益性性质，要求财政对医疗卫生投入的增长幅度不低于经常性财政支出增长幅度，医疗保障投入适度超前。确立普遍性和公平性的价值取向，是医疗保障制度发展的重大变革，也是完善医疗保障制度的核心，政府投入主要提供公共卫生服务和初级医疗服务，医疗保障基金主要作用在“公共物品”和“准公共物品”上。
1.公共卫生服务属“公共物品”。公共卫生服务投入，完全政府主导。公共卫生是一个国家国民健康的基石，以预防保健为基础，不具有竞争性、排他性，以公共卫生机构、城乡社区卫生机构为载体，基本药物和适宜医疗技术为手段，居民公平享有为目标。计划免疫、传染病控制、计划生育、职业卫生、环境卫生和健康教育等群体普适性公共卫生服务，通过政府税收融资，由政府统一组织，免费提供；孕产妇保健、精神卫生、个人保健等个体选择性公共卫生服务，由政府投入为主，医疗保障等社会保障购买服务，加强针对性防治，提高公共卫生的干预效率。
2.基本医疗卫生服务属“准公共物品”。基本医疗服务投入，政府回归主导地位。社会和个人与政府按比例分担，强化政府责任同时发挥市场作用。政府为基本医疗卫生服务管理者：政府投入用于公立医疗服务机构的基本建设、设备购置、学科发展、离退休人员、政策性亏损等领域，实行全成本核算管理；基层乡镇、社区医疗服务机构，政府承担基本建设、设备购置、人员和公共卫生服务等经费；原村级私营卫生服务机构、人员纳入乡镇医疗服务机构管理，采用购买服务方式核定投入。
医疗保障费用建立恢复医疗服务机构社会公益性的服务购买激励机制，购买常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务，大病重病、疑难杂症等特别医疗卫生服务，医疗保障超出部分，医疗救助发挥作用；建立基本药物目录、基本医疗项目目录、临床路径制度，由政府价格主管部门组织医疗保障机构、医疗服务机构协商，对目录实行成本定价，与有偿服务实行收支两条线。
建立医疗服务数量、质量、群众满意度等指标体系，实行医院绩效评估及奖惩制度，将考核结果与财政投入、医疗保障补偿相结合，与医务人员收入挂钩，有效约束和规范医疗服务行为。
3.特需医疗卫生服务属“私人物品”。特需医疗服务投入，国家政策引导，个人和商业保险支付为主。随着生活水平提高，医疗卫生服务需求多元化，引导民营医疗服务向高、精、尖、专方向发展，特需供给由社会成员自己承担，优化市场环境和秩序，建立规范、公开和透明的运作机制，降低个人风险。同时，国家鼓励发展商业医疗保险，通过减免税收等优惠政策，促进企业、农村集体组织为职工和农民购买补充形式的商业医疗保险。
(二)构建医疗保障制度“社会积累制”模式。
我国医疗保障制度采取社会统筹与个人账户相结合的“现收现付”制，主要依靠统筹基金，而个人账户由于缺乏统筹，仅用于门诊，作用发挥有限。
1.人口老龄化使“现收现付”制不堪重负。
——稳定人口结构是现收现付制必要条件。人口结构剧变尤其是人口快速老化是未来中国最基本国情。2010年60岁以上老年人口1.67亿人，占总人口13%，年均增长2.4%，2015年、2026年、2037年将相继突破2亿人、3亿人、4亿人，2050年左右达峰值4.37亿人，将超过发达国家老年人口总和；80岁及以上高龄老人增长更为迅速，年均4.2%，由2009年1899万人增至2050年1亿人。人口老龄化尤其高龄化，使完全或部分失能老人由2000年2260万人增至2006年2834万人，上涨25.4%，老年人病残率是全人群的3.6倍，残疾人中52%是老年人，⑤对医疗卫生服务和护理等特殊需求迅速增加，对医疗保障费用收支产生直接、实质的影响，老年人均带病生存时间长达9年，老年阶段医疗费用支出占一生近80%。医疗保障费用将随老年人口迅速增加，“以收定支、收支平衡”的支付模式和“当年筹资、当年使用”的现收现付体制将面临巨大挑战。
——现收现付制隐性债务风险巨大。现收现付的医保制度将面临巨大缺口，医疗保障是劳动价值的重要组成部分，工资为即期支付部分，为劳动力生产部分，而社会保障是递延支付部分，为劳动力再生产部分。传统医疗保障体制，将递延支付的医疗保障费用用于国家经济建设，“老人”和“中人”没能形成个人积累，目前医疗保障体制，通过支出少的劳动年龄人口补贴支出多的老年人口维持医保费用平衡。2010年15-59岁劳动年龄人口9.40亿人，占70.1%，庞大劳动年龄人口医疗费用的结余，提供仅占总人口13.3%老年人口医疗费用的缺口，隐性债务被现收现付制的“代际转移”模式掩盖。随着老年人口增长、参保人口结构转变，隐性债务将在未来10-20年内面临“显性化”，每年需提取GDP3%左右的资金进行弥补平衡，医疗保障风险巨大。
图1 1950-2050年中国与世界人口老龄化情况
资料来源：World population ageing,1950-2050/Department of Economic and Social Affairs,Population Division,New York:United Nations,2002.
——现收现付制不可持续。现收现付制基本特征是当期医保基金收支平衡，在人口不断老化情况下，医疗保障缺口逐渐凸显，为确保收支平衡，只有“开源”提高筹资水平和“节流”降低保障水平两条路。目前城镇职工医疗保险、养老保险、失业保险、住房基金等“三险一金”个人总缴费率⑥达23%，负担较重；医疗保障属社会福利保障，只满足基本需求，具有只升不降的刚性特征。因此，“开源”、“节流”空间狭小，现收现付制难以运行。
2.建立医疗保障基金自平衡机制。
——抓住“现收现付”改“社会积累”制最有利时机。目前总负担系数仅为34.2%，2013年降至最低点，2016-2026年劳动年龄人口达高峰平台10亿人，处于劳动力最为丰沛、老年人口规模相对不大的深度人口红利期，为医疗保障“现收现付”制改“社会积累”制最有利时机。科学设定公平医疗保障缴费和补偿水平，取消个人账户，分设统筹资金池和积累资金池，保障与投资双重功能，建立“新人”生命历程医疗保障自平衡机制。
——建立社会积累和社会统筹资金池互补机制。加强医疗保险基金收支预算管理，按总和医疗费用支出和总和收入，⑦测算适宜缴费比例，⑧避免出现总和医疗保障金收支赤字和收支盈余，按年龄精算积累资金池和统筹资金池的分配比例，实现个人财富创造黄金时期积累、疾病多发老年时期消费间的平衡，实现社会积累资金池和社会统筹资金池的动态互补、平衡，当人口年龄结构趋于稳定时，社会积累资金池趋于零，实质的“积累制”表现为“现收先付”制。实现占人口70%以上的劳动年龄人口医疗保障费用个人、社会资金积累转移，实现医疗保障制度可持续。
图2 2000-2050年劳动年龄人口变动趋势
资料来源：2009年以前的数据来自于国家统计局，2010年及以后数据由中国人口与发展研究中心利用分要素模型测算(TFR=1.8)。
——逐步清偿医疗保障转制成本。改全人群缴费为18-59岁工作年龄人群缴费，对于60岁及以上退出缴费年龄没有个人积累的“老人”和处在工作年龄阶段缴费积累不充分的“中人”，形成的医疗保障历史负债由财政承担，将“老人”、“中人”医疗保障补偿金欠账列入当年财政预算，防止和化解医疗保障隐性债务的累积和风险，实现医疗保障制度公平性。建立医疗保险基金成效评价指标体系，实施基金运行动态分析和风险预警制度。
3.建立转移接续过渡机制。医保基金统筹、医保制度统一是医保制度接续问题解决的前提，实现医保基金全国统筹和三项医保制度全国统一迫在眉睫，力争5年内完成，使转移接续问题从根本上解决。因此，在尚未实现全国医保基金统筹之前，实施流动人口医疗保障现居住地属地化管理，建立“统筹管理、信息共享、区域协作、双向考核”的工作机制，避免重复缴费和报销，实施当年缴费地与报销地统一；尚未实现医保制度统一之前，实施当年缴费标准与报销比例统一。异地就医推行一卡通结算制度，构建医保基金付费向就医地转移的实时支付机制。
(三)利用多元手段、开辟多种渠道筹集医疗保障资金。
尽快实现医疗保障制度整合、实施“社会积累制”、坚持医疗卫生机构公益性质等改革，使政府融资责任增加、投入加大，寻求政府融资新路子，以形成加大医疗保障投入的长效机制。
1.拓宽医疗保障基金筹措新路子。结合经济全球化、市场化和财税、金融体制改革，逐渐形成多元化医疗保障筹资渠道，建立稳定的基金筹措机制，调整财政支出结构，提高财政预算中社会保障性支出比例。
——医疗保障基金统一运作。整合医疗保障基金，扩大资金池，解决统筹层次低带来的资金风险，将医保积累基金池资金投入货币和债券市场，制定医保基金购买股权、债权和再保险等管理运营配套制度，确保医保基金通过投资运作增值。
——建立“主权社会保障基金”。外汇储备是央行通过超发货币，换回企业、个人持有外汇，国民缴纳由超发货币带来的隐形“通货膨胀税”，成为外汇储备债权人。因此，外汇储备用于“主权社会保障基金”，产生的利润返还医疗保障等民生领域。
——征收遗产税。改革30年实现一部分人先富起来的同时，收入差距不断拉大，0.4%的家庭占有70%的国民财富。⑨开征遗产税、赠与税、特种消费税等，专项用于医疗保险在内的各项社会保险筹资，通过二次分配实现改革成果共享、共同富裕。
——变现国有资产。国有企业占有国家资源、国有垄断等优势，在目前提取利润5%的基础上提高比例；探索从股份制企业中划拨国有股，利用股票、资本市场变现，筹集医保资金。
——发行医疗保障国债。世界很多国家通过发行医疗保障国债，分散债务高峰压力，医疗保障国债用财政收入和基金运营收益分期偿还，实现债务的时间转移。
——发行医疗福利彩票。在现定社会福利彩票和体育彩票发行额基础上，扩大发行规模和品种，新增收入补充医保资金。
⑨波士顿咨询公司发布的《2006全球财富报告》。
2.完善财政分权和转移支付制度。财政分权体制不完善和转移支付制度效率不高，导致“事权下移、财权上移”，医疗保障基金和医疗卫生服务投入主要来自地方财政，中央与地方财政收入各半，但财政支出二八开，地方政府财力难以支撑不断增长的公共服务需求，导致补贴不足，弱化医疗服务机构公益性。
——完善财政分权制度。精算医疗保障财政预算，实现中央与地方财政收入各半、支出各半，赋予地方政府与责任相匹配的财力，确保医疗保障的财政投入。
——完善政绩考核机制。将事关基本民生的医疗保障等指标纳入地方政府绩效考核，改变单纯以经济指标考核的制度。
3.引入社会资本进入医疗保障领域。充分发挥市场作用，利用社会资源，采取低息、贴息贷款等优惠政策，引入国际、民间资本，兴办商业医疗保险机构和医疗服务机构，形成多层次医疗保障体系和多元化医疗服务格局，打破垄断，强化竞争，降低医疗费用，提高医疗质量和效率。
(四)构建新型基层医疗卫生保障和服务管理体系。
医疗保障通过医疗卫生服务实现，“看病贵”主要是看大病、重病贵，“看病难”主要是到大医院看病难。将医疗卫生服务战略前移、下移，预防为主、早期诊治、控制病情，是遏制小病演变成大、重病，患者大量涌向大医院的治本之策。
1.以健康为先导建立社区医疗卫生保障和服务模式。
——构建金字塔式的医疗卫生保障和服务结构。为了适应由传统生物医学模式向生物—社会—环境综合医学模式转变，由个人“有病治病”的治疗为主消极医疗保障向大众“无病防病”的预防为主积极健康保障转变，国际经验表明，70%以上病例是公共卫生所能预防的传染病和慢性病，而每投入1元公共卫生预防费用，可节约8元治疗费用，强化城乡基层医疗保障和医疗服务，按照人口分布合理规划、配置医疗卫生服务机构和医疗卫生资源，是提高基层医疗卫生服务可及性，减少疾病发病率、降低治疗成本最有效的途径。
——优先发展社区医疗保障和医疗卫生服务。县级医院有9200家，占全国医院45.5%，覆盖9亿人口，⑩但看病难现象仍未根本改变，社区卫生服务具有安全、有效、方便、价廉的特征，目前仅承担20%-30%医疗卫生服务，建立医疗保障门诊统筹、医疗费用梯度报销、取消医疗保障门诊起付线等制度，大力发展社区尤其是农村乡村级医疗服务机构。实证表明，补偿住院费用50%、80%，个人医疗负担仅下降15%、34%，而门诊、住院均补偿55%、80%，医疗负担可降低40%、67%，(11)对减轻群众医疗负担、引导居民到社区门诊就医作用明显，随着医保制度实现全覆盖，医疗保障逐步从保大病，到兼顾小病，进而到保障公民健康，实现“预防在基层、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的良好格局。
2.以全科医生组为枢纽建立自下而上竞争传导机制。
——组建全科医生组是社区卫生服务改革的核心。随着社区卫生服务功能拓展，医疗卫生服务需求由低层次“疾病需求”转向高层次“健康需求”，需求诉求更为原始和模糊，需要具有全面专业知识的医生进行初始化鉴别，形成明确的需求表达，将健康咨询、预防保健、疾病诊疗、康复护理等全面横向扩展的需求与专业纵向深入的供给结合，提供综合性医疗卫生服务。社区卫生服务供给从“传统医疗服务”模式转向“全科医疗服务”模式，以居民医疗需求为导向，以健康档案为抓手，以契约合同为手段，走向社区、走进家庭，构建新型“伙伴式”和谐医患关系，形成以“全科医生组”为核心、社区卫生服务机构为支撑的新型基层卫生服务管理体系。
——全科医生组是医疗保障的“守门人”。医疗保障基金通过社区卫生服务机构，以预付制方式支付全科医生组费用，由全科医生组进行费用控制，形成由居民自愿选择、全科医生组相互竞争、社区卫生服务机构统一管理、医疗保障基金购买服务的新型管理和竞争机制，促进全科医生与居民结成利益共同体。设置多个全科医生组供居民选择，切断社区卫生服务机构业务收入与全科医生个人收入间的利益链条，医生薪酬主要依赖为社区居民提供服务的数量和技术含量、风险程度、工作强度等质量，形成优质、优惠服务的竞争机制，实现以创收为中心的多收多得向以患者为中心的多劳多得转变；通过全科医生组和社区卫生服务机构双向选择，促进社区卫生服务机构为全科医生组提供更为优质的辅助和支持服务，建立快捷、高效的预防、倡导、诊治、转诊、康复服务系统。由全科医生组竞争，推动社区卫生服务机构竞争，初始动力和最终决定要素是社区居民，自下而上竞争传导模式，使各方让利社区居民，使居民获得质优价廉的服务。
申秋红、金卫平、梅运彬等人参与了本项研究。
注释：
①据第四次国家卫生服务调查。
②人力资源和社会保障部抽样调查。
③顾昕：《中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究》，载于《中国社会科学院研究生院学报》2010年第5期。
④据国家卫生部统计。
⑤国家统计局、第二次全国残疾人抽样调查领导小组：《第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报》。
⑥分别按照工资8%、2%、1%、12%缴纳基本养老、医疗、失业保险和住房公积金，合计达23%。
⑦总和医疗支出为假设一个人按照目前分年龄组生病就医情况过完一生，累计花费的医疗费用；总和收入为假设一个人按照目前分年龄组收入情况过完一生，累计收入。
⑧适宜缴费比例为总和医疗费用和总和收入的比值。
⑩根据2010年卫生统计年鉴。
(11)封进、李珍珍：《中国农村医疗保障制度的补偿模式研究》，载于《经济研究》2009年第4期。
标签：医疗论文; 职工医保论文; 医保异地结算论文; 城乡医保整合论文; 医保报销范围论文; 医疗体系论文; 社会改革论文; 医疗体制论文; 社会管理论文; 健康中国论文; 政府支出论文; 费用管理论文; 社会保险论文; 社保报销论文; 城乡差异论文; 政府服务论文; 医疗卫生论文; 医保论文;