【摘要】总结了84例剖宫产后子宫疤痕部位妊娠患者行药物治疗期、清宫手术期及子宫动脉栓塞期的护理。药物治疗期间重点观察阴道出血、腹痛及血HCG的变化及药物的副作用。清宫手术前提前做好介入治疗的相关准备及大出血的急救准备；清宫术后做好大出血、宫腔水囊引流管、预防感染的护理。子宫动脉栓塞后重点做好穿刺侧肢体护理，防止出血、血肿、血栓形成；做好介入后常见并发症发热、疼痛的护理。阴道出血的观察及心理护理贯穿于整个护理过程中。
【关键词】子宫疤痕 妊娠 清宫 子宫动脉栓塞 护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）34-0283-02
剖宫产后子宫疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)即孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产疤痕处。由于CSP在终止妊娠时易发生子宫破裂或难以控制的大出血[1]，甚至危及患者生命，所以围绕CSP治疗而进行的护理工作值得探讨。我院2011年1月至2013年7月，共收治了84例CSP患者，予药物保守治疗、B超下清宫、子宫动脉栓塞（介入）治疗，现将开展的护理工作报道如下。
1 临床资料
本组CSP患者84例，年龄22-42岁，平均31岁，孕次2-5次，停经33-94天，本次妊娠距上次剖宫产6月-12年，其中11例有2次剖宫产史，1例有3次剖宫产史，56例伴不规则阴道出血，33例伴轻中度腹痛，7例患者为在外院清宫发生大出血后转入。
2 治疗方法和结果
2.1 治疗方法
根据临床症状、瘢痕妊娠部位具体情况、血HCG数值、患者的年龄及生育要求分别选择以下治疗方法：①先行米非司酮50mg,q12h,口服3-5天后加用米索前列醇600ug分3次塞入阴道促进孕囊排出，（部分患者加用甲氨蝶呤20mg肌肉注射，每日1次，连续5天），然后行B超下清宫术，术中出血多则予气囊导尿管注水压迫止血，若出血仍不能控制，再立即行介入治疗；②CT检查显示孕囊有植入疤痕部位者，先行介入治疗，2周内行B超下清宫术。
2.2 治疗结果
先行药物治疗加B超下清宫患者共73例，其中46例未发生大出血，22例发生大出血后加用宫腔内水囊压迫疤痕出血部位止血，5例水囊压迫效果不佳再行介入治疗；先介入治疗再行清宫术11例均未发生大出血。84例患者均未切除子宫或行子宫疤痕部位挖除术。
3 护理
3.1 药物治疗期护理
3.1.1 心理护理
疤痕部位妊娠患者以年轻女性为主，较多患者担心大出血需要切出子宫、影响生育能力、危及生命等。医护人员应给予安慰，介绍疾病知识，及医院对疤痕部位妊娠的治疗水平，以往康复患者的治疗经过，使患者积极配合治疗。
3.1.2 一般护理
保持会阴部清洁，勤换内裤及卫生垫，防止感染。进食高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅。
3.1.3 病情观察
重点观察阴道出血量、腹痛、HCG变化情况。观察生命体征变化，当患者出现腹痛加剧或伴有肛门坠胀感、阴道出血增加时应及时汇报医生处理并做好记录，注意倾听患者的主诉，警惕隐匿性腹腔内出血发生[2]。阴道出血小于月经量时以目测法或面积法评估出血量，大于月经量时，应以称重法来评估出血量，更为准确[3]。动态监测血HCG变化，了解治疗效果。
3.1.4 药物指导及副作用的观察
米非司酮可使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，黄体萎缩，从而使赖以发育的胚囊坏死、吸收。指导患者服药前后2小时需禁食，观察用药后有无恶心、呕吐、眩晕等不良反应，少数患者会出现皮疹。
米索前列醇可促进子宫收缩、宫颈软化及孕囊的排除，用药后少数患者有发热、寒战、腹泻、呕吐等症状。
甲氨蝶呤，可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血。用药期间及用药后，鼓励病人多饮水以促进药物的排泄，注意观察口腔溃疡、食欲下降、恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾功能。
3.1.5 活动指导
由于疤痕部位不同于正常子宫的其他部位，随着妊娠天数的增加，此部位很容易穿透子宫肌层，从而引起局部血管破裂直至大出血，危及孕妇的生命[4]，故清宫前指导患者以卧床休息为主，适量活动，避免体力活动和剧烈运动。
3.2 清宫手术前后护理
3.2.1 术前评估及准备
术前应测量体温，如有发热应处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆安排完成检查，包括：心电图、全胸片、三大常规、凝血、肝肾功能、血型，必要时协助行阴道B超检查或CT检查。用≥20G留置针建立静脉通路，并备血以应对术中大出血。清宫前嘱患者排空膀胱。提前为尚未行介入治疗的患者做好准备：青霉素皮试、碘过敏试验、手术区皮肤准备，备皮范围包括会阴部及双侧腹股沟，禁食禁饮6小时。清宫也是一种侵入性操作，患者术前普遍存在焦虑或恐惧情绪，予以沟通及指导放松方法。
3.2.2 术后护理
3.2.2.1 病情观察
术后2小时内密切观察神志、面色、生命体征及阴道出血情况。遵医嘱做好抗炎、促宫缩治疗，必要时监测血HCG下降情况。
3.2.2.2 大出血的护理
建立2路以上静脉通路，以保证输血、扩容液体、及药物能同时快速进入；心电监护；中高浓度氧气吸入；取平卧位或休克卧位；留置尿管，观察每小时尿量；计算休克指数评估是否休克及休克严重度；严密观察腹痛及阴道出血情况，用称重法评估阴道出血量，如遇阴道出血减少但颜色变淡时，应警惕子宫内积血块形成可能；观察神志、面色、皮肤温度及紫绀程度；警惕DIC发生。
3.2.2.3 宫腔水囊引流管护理
本组27例患者在发生阴道大出血时，均在超声定位引导下，宫腔内放置用气囊导尿管制作的水囊以压迫子宫疤痕部位的出血，引流管末端接引流袋。观察引流袋内的血液量及颜色,妥善固定，防止宫腔引流管滑脱，留置期间用2.5%聚维酮碘消毒会阴部及引流管，每日2次；引流袋严格按无菌操作原则每日更换1次。
3.2.2.4 预防感染
由于感染机会增加，故术后需观测：体温、血象变化；阴道分泌物量、性质及气味；尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染征象；腹痛等盆腔感染征象。保持口腔、皮肤、会阴部的清洁，每日更换内裤。
3.2.2.5 活动
术后卧床2h后或大出血者病情稳定后即可下床活动促进康复，下床前进行跌倒风险评估，预防跌倒。
3.3 子宫动脉栓塞术前后护理
3.3.1 术前心理护理
患者大多担心大出血会危及生命，已出现恐惧心理，同时由于介入治疗是一种新技术。通过与患者交谈，了解其心理状况，介绍方法、疗效及优势。
3.3.2 术前准备
清宫后大出血者，此前已行介入手术前准备，介入前用红笔在双侧足背动脉搏动明显处作记号，以便术中术后参照。清宫前行介入治疗的患者则按前述内容做好准备。
3.3.3 术后护理
3.3.3.1 肢体护理
术后平卧，穿刺处用弹力绷带加压包扎，穿刺侧肢体伸直制动6h，绝对卧床休息24h，6h后可翻身，协助紧压穿刺点向健侧转卧。术后8h内，观察穿刺部位有无出血及渗血。为防止下肢血栓形成，6h后协助患者按摩腓肠肌和行足背的屈伸运动，并观察、对比双侧足背动脉搏动情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度，有无“5P”症状，即疼痛(Pain)、麻木(Parasthsia)、运动障碍(Paralysis)、无脉(Pulseless)、苍白(Pale)[5]。
3.3.3.2 生命体征监测
术后执行一级护理，心电监护3小时以上，平稳后根据病情观察生命体征，留置尿管24h，并记录24h尿量，观察阴道出血情况。
3.3.3.3 发热护理
发热多由术后局部组织坏死，或机体对栓塞剂刺激的反应引起，常规使用抗生素3天，高热病人予物理降温或退热药物，做好口腔和皮肤护理，鼓励病人喝水,每天3000ml左右。
3.3.3.4 疼痛护理
栓塞术后部分患者会出现轻中度下腹、腰骶部疼痛，一般24-48小时左右即可消退，此系栓塞动脉造成血供缺乏所致。根据疼痛评估得分，1-3分予安慰解释，4分以上汇报以上予止痛剂。
3.3.3.5 一般护理
栓塞术后6h如无呕吐，即可进食高蛋白、高维生素、富含铁食品；24小时后病情平稳可下床活动，仍需进行跌倒风险评估。
4 出院指导
保持会阴清洁，禁止盆浴及性生活1月，避孕6月；加强营养，贫血者多进富铁食物；注意休息，行介入治疗患者6月内避免重体力劳动；门诊每周复查血HCG至正常，定期复查B超。
5 小结
CSP在治疗过程中有大出血的危险，临床上根据不同病情采用药物治疗、B超引导下清宫及子宫动脉栓塞术的综合运用，避免了患者切除子宫的痛苦和危及生命的风险。在治疗的过程中，根据患者的不同治疗方法和时期给予相应的护理措施，阴道出血情况的观察与护理需贯穿于整个疾病过程中。
参考文献
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[3] 黄志红,曾艳华.计血量药物会阴垫在产科的应用研究[J].中华现代护理学杂志, 2005, 9(18): 1640-1640.
[4] 邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 5例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2003, 38(6): 366-367.
[5] 朱秀芳,马冬梅,黄丽丽等.12例子宫剖宫产瘢痕处妊娠子宫动脉栓塞术治疗的护理[J].中华护理杂志,2007,42(11):1022-1023.
论文作者:王建芳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：患者论文; 子宫论文; 清宫论文; 术后论文; 阴道论文; 栓塞论文; 疤痕论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;