白银市第二人民医院骨科一病区 730900
目的通过持续质量改进,有效缓解骨创伤患者术前术后疼痛强度,提高护士镇痛管理水平。方法对2016年6～12月住院的300例患者的疼痛管理情况进行调查分析,针对影响疼痛药按时服用的原因,自2017年1月成立持续质量改进护理小组,组建患者术前、术后疼痛药物服用准确率管理小组，依据PDCA循环进行持续质量改进,对实施持续质量改进后的患者疼痛控制效果进行评估。结果实施持续质量改进后,评估100例骨创伤患者的疼痛药物口服情况及镇痛效果,术后72h内的最严重疼痛强度均在5分以下，镇痛药物服用准确率98%,术后24h、48h及72h的平均疼痛分别为4.3分、3.0分和2.3分， 镇痛药物服用准确率99%,患者对疼痛护理的总体满意度为95%。结论对骨创伤患者的疼痛药物正确管理，进行持续质量改进,可明显提高术前、术后患者镇痛药物服用准确率，降低患者术后疼痛强度,减轻患者痛苦，提高对护理效果的满意度。
【关键词】： 持续质量改进 骨创伤 疼痛
持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)是在全面质量管理基础上发展的,是以系统论为理论基础,强调持续的、全程的质量管理,是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[1]。在临床护理实践中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5大生命体征，是一种身心不舒服的感觉，常有生理、行为和情绪的改变。生理反应表现为面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心率加快、恶心、呕吐、休克；行为反应表现为烦躁不安、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；情绪表现为紧张、恐惧、焦虑等，疼痛也是骨创伤患者最常见的症状之一，因此如何有效控制患者疼痛，促进功能早日康复，延伸优质护理服务内涵，已成为护理工作重要的内容之一，自我科，2014年开展超前镇痛，多模式阵痛之后，疼痛治疗效果时好时差，因此，在原有镇痛效果的基础上，自2017年1月应用PDCA循环进行质量持续改进，组建患者术前、术后疼痛药物服用准确率管理小组，重点对疼痛药物管理流程、评估反馈等方面进行改进，取得了较好效果，现总结如下：
1分析原有疼痛药物管理存在的问题
我科共有床位35张，收治各种年龄段的骨创伤患者，主要病种有：肱骨骨折、尺桡骨骨折、股骨骨折、骨盆骨折、髌骨骨折踝关节骨折、手足外伤等。自2014年开展超前镇痛、多模式阵痛之后，采用数字评分法VAS，对患者的疼痛强度和睡眠质量进行评估，我们于2016年1—5月收治骨创伤患者250例进行了疼痛药物使用管理的分析，发现存在以下问题：
1.存在问题
1.1护士对疼痛评估不准确、客观，疼痛评分结果低于患者的自我感受，主要原因有：(1)疼痛评估使用工具培训欠缺，不了解如何正确评估疼痛强度；（2）对疼痛概念理解片面，认为疼痛评分的唯一标准是患者的主诉，而忽略非语言疼痛评估标准，如焦虑不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、大汗等；（3）疼痛评估工具单一，VAS评分不适合用于老年人、儿童及精神障碍患者。
1.2护士对疼痛药物的药理作用及副作用了解不够，导致对患者健康指导欠缺，主要原因有（1）理论基础差，药理作用知识薄弱；（2）超前镇痛药物使用培训不够；（3）观念陈旧，仍认为疼痛应该是按需给药而不是按时给药。
1.3患者及家属未有效参与疼痛管理，（1）患者对疼痛存在错误认识，认为骨创伤后疼痛是必然的，能忍则忍，而且担心镇痛药的不良反应及成瘾性；（2）患者的性格及文化程度也会影响对疼痛的主观表达；（3）家属的支持系统及配合也影响到超前阵痛药物的正常、规范使用。
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2计划阶段
2.1制定目标（1）护士能正确客观评估患者疼痛强度，全面掌握患者疼痛动态，为医生预防性及治疗性应用疼痛药物提供依据，（2）护士积极主动对患者进行无痛宣教，使患者痛苦减少，提升护理服务满意度（3）患者住院期间疼痛控制在无痛或微痛状态，术后最强疼痛程度均小于5分，术后24小时平均疼痛强度4.0分，术后48小时平均疼痛强度3.5分，术后72小时平均疼痛强度3分。
2.2具体实施计划（1）完善疼痛评估体系--疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。（2）严谨有效的个体化、多模式、超前镇痛方案：医生根据评估结果及时调整临床镇痛方案，针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，处理镇痛的不良反应。（3）全面的健康教育：视频、疼痛资料宣教。(4)及时评价疼痛管理质量的数据指标：采用相关调查表，如（护理人员的疼痛知识和态度问卷、骨科患者术前疼痛状况及疼痛控制态度调查问卷），进行资料收集和分析 。(5)以定期召开疼痛专科护理小组会议的形式，及时检查、分析、总结、反馈疼痛专科护理工作情况。通过多种方法评价实施的效果，及时提出改进措施 ，不仅提高患者对疼痛控制的满意度，而且提高护理工作质量的满意度。
3实施阶段
3.1组建疼痛药物服用准确率管理小组，组成一个由护士长负责监督、审核及反馈疼痛管理情况，疼痛管理员由高年资护师以上职称人员担任，负责检查每日疼痛药物发放及患者口服准确率情况，每三天进行总结反馈，及时发现服用镇痛药物过称中存在的问题，不良反应，并积极报告医生处理。
3.2加强对护士相关疼痛药物知识培训，根据科室护士对疼痛药物知识了解程度进行一对一培训，培训内容包括药理知识培训及观念培训。
3.3我们对2017年收入的100例骨创伤疼痛患者实施了系统的管理.（1）疼痛教育，入院24小时内发放疼痛教育手册，向患者及家属介绍疼痛评估的方法；（2）疼痛评估，患者入院2小时内完成首次评估，疼痛评分≤2分，不必再评；疼痛评分3--4分，2次/天，时间为7:00、14:00；疼痛评分5分，3次/天，时间为7:00、14:00、22:00；连续24小时评估2分时停止评估；使用阵痛措施者每日至少评估一次，时间为14:00；手术患者麻醉清醒后24小时内连续评估2次，后续的评估频率按常规进行；昏迷患者不进行疼痛评估，意识清醒后按常规评估；当患者发生爆发疼痛时需立即评估；疼痛评分记录在护理记录单中。（3）疼痛干预，轻度疼痛（疼痛评分＜3分）的患者给与心理护理，帮助其采取舒适体位，抬高患肢，患处冰敷等措施消除或减轻疼痛症状，0.5h—1h后再次评估疼痛强度，当疼痛评分＞3分时，护士报告主管医生，需要联合药物镇痛，遵医嘱给与药物治疗；中度疼痛（评分4—6分）遵医嘱采用弱阿片类药物及非甾体类药物联合使用；重度疼痛（评分7—10分）采用强阿片类药物及非甾体药物联合使用。肌肉注射0.5小时后重新评估疼痛强度，口服一小时后重新评估疼痛强度，并将用药后的疼痛强度记录在护理记录单中。
4检查阶段
4.1质量控制及阶段小结。护士长将疼痛评估和护理干预作为查房重要内容之一，疼痛管理员负责检查落实，护士长每日两次检查督促，采取病例抽查的方式掌握疼痛药物的使用情况，科室每周二晨会进行疼痛药物管理小结，对存在问题制定下一步工作计划。
4.2效果评价（1）随机抽取病例，在抽查的80例病例中，75例有疼痛症状，给与干预措施的有70例，患者口服镇痛药物的准确率98%，疼痛记录单完整准确的有68例。（2）患者术后最强疼痛程度均小于5分，术后24小时平均疼痛强度4.0分，术后48小时平均疼痛强度3.5分，术后72小时平均疼痛强度3分，达到预定目标。（3）出院前患者满意度调查，满意率达到99%，结果证明有效控制疼痛，可明显减轻患者痛苦，提高生活质量，提升护理满意度，达到预期目标。
持续质量改进在疼痛药物管理中提升了护理人员疼痛管理意识，转变了患者对疼痛的理解；减轻了患者的术后疼痛，提高了患者的生活质量；降低了术后的并发症，提高了患者术后康复的质量；降低了患者费用及住院时间，提高了患者对手术质量的整体的评价。同时也提高了医疗和护理质量：患者的手术质量、床位的周转以及患者的满意度。
我科全体医护人员携手努力致力于为患者减少疼痛，带来更多的满意，建立持续推进疼痛专科护理发展的长效机制，为患者提供最佳的疼痛护理实践，使骨科患者安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。
参考文献
[1]刘梅、刘玲、许勤等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（10）：872-875.
论文作者:罗慧娟
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/8
标签：疼痛论文; 患者论文; 药物论文; 术后论文; 质量论文; 强度论文; 创伤论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;