湖南省人民医院脊柱外科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 评估经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗巨大型腰椎间盘突出的疗效。 方法 2013年1月~2015年10月，对19例巨大型腰椎间盘突出症患者采用脊柱内镜技术治疗。术后随访12月以上，观察患者术前、术后3天、1个月、6个月、12月疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Owestry disability index，ODI）和6个月、12个月改良Macnab标准评价临床疗效。 结果 经皮脊柱内镜微创技术治疗后能显著改善患者的VAS评分和ODI指数，优良率大于84%。 结论 对于巨大型腰椎椎间盘突出症患者，脊柱内镜微创手术效果较好，可作为一种可选择的手术方案。
【关键词】经皮脊柱内镜，PELD，巨大腰椎间盘突出
[Abstract] Objective To report the effect of the PELD for lumbar disc herniation with massive extrusion. Methods From January 2014 to October 2015，19 patients with lumbar disc herniation with massive extrusion were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD）. Clinical outcomes were assessed by visual analog scale（VAS）scores，Owestry disability index（ODI）and a modified Macnab's criteria at pre- and post-operation. Results PELD could significantly improve the radiating leg symtoms. The postoperative overall excellent and good rate were above 80%. Conclusion PELD treatment has a good result in patients with massive extrusion of lumbar disc herniation.
[Key words] endoscope； PELD； massive extrusion； lumbar disc herniation；
巨大型腰椎间盘突出因为临床表现和治疗方法与普通椎间盘突出不同，成为一种特殊的突出类型[1]，其临床表现除了有典型的下肢放射性根性痛和腰痛等症状外，亦可能早期引起马尾神经的损伤。为治疗或预防马尾神经综合征，巨大型腰椎间盘突出症必须尽早手术治疗[1，2]。那什么是巨大型腰椎间盘突出？目前并无统一的定义，多数学者认为突出的间盘组织向后超过椎管矢状径1/2为巨大型突出[1，3]。随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进，经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）得到长足发展和逐渐普及。近年来，本院采用PELD技术治疗巨大型腰椎间盘突出症患者19例，本文采用回顾性分析的方法，评估PELD在巨大型腰椎间盘突出症中的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月~2015年10月，按照胡有谷等报道的巨大型腰椎间盘突出标准[3]，本组患者纳入标准：1有明显的神经根性疼痛，可伴或不伴有腰痛，2并经X线片、CT及MRI等影像学资料提示单节段巨大型腰椎间盘突出3经积极非手术治疗无效。排除标准：影像学资料提示腰椎不稳或滑脱。本院共手术治疗巨大型腰椎椎间盘突出症患者19例。其中，男性11例，女性8例，平均年龄34.4岁，L4/5节段突出12例，L5/S1节段突出7例。术前均行腰椎正侧位X线检查和CT扫描、MRI检查。所有患者均有不同程度的典型单肢放射性根性痛及腰部疼痛，其中2例患者合并有马尾神经综合症。
1.2 手术方法
患者侧卧于可透视的手术台上，术前30分钟予以氟比洛芬酯镇痛。术前使用透视C臂定位后，消毒铺巾后局麻穿刺点，间断透视见穿刺针经上关节突前缘椎间孔处，用6-8ml局麻药浸润麻醉。穿刺针穿刺椎间盘突出部位，行椎间盘造影。椎间盘造影采用碘海醇和生理盐水混合液。造影剂可沿着椎间盘突出的方向，通过纤维环裂缝渗漏至硬膜外间隙。沿穿刺针置入导丝，抽出穿刺针并维持导丝的位置不动，在皮肤穿刺点切开约7mm切口，采用逐级插入的套管扩张模式建立孔镜工作通道，当扩张器抵达上关节突和纤维环时，用直径3~6mm环锯逐渐旋转，以便工作通道经椎间孔进入椎间盘内和椎管内，正侧位X线透视下确定工作通道位置正确。将连接光源和摄像机的椎间孔镜置入通道内，打开盐水灌注系统并调节流量，用髓核钳取出髓核组织，旋转镜头观察神经根和硬膜囊，判断是否充分减压。充分减压后等离子射频消融纤维环即纤维环成形术。术毕经通道注入地塞米松5mg后缝合皮肤、深筋膜。
1.3 临床评价
术前、术后3天、1个月、6个月、12个月进行疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VGA）评分、Oswestry功能障碍指数（Owestry disability index，ODI）。采用Macnab标准评价临床疗效：优：无痛、无活动受限；良：偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活；可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；差，疼痛和功能无明显改善。
1.4 术后处理
术后卧床24小时可佩戴腰围保护下床活动，但术后1个月内仍以卧床为主；术后静脉使用二代头孢菌素一次预防感染，并应用地塞米松、甘露醇治疗5天抑制神经根水肿，术后3周开始腰背肌功能锻炼，术后下床戴腰围3个月，并避免腰部过度负重。
1.5 统计学处理
采用SPSS 14.0统计软件进行统计学处理。VAS评分以x-±s表示，进行配对资料t检验。P<0，05为有显著性差异。
2 结果
所有病例均顺利完成手术并随访1年以上，手术时间74～159 min，平均109 min。术后随访12～18个月，平均14.7个月，19例患者术后腿痛等神经症状明显缓解，术后2天复查MRI提示突出髓核组织摘除干净，神经根无受压，术后可见手术区域炎性水肿。术前与术后各期VAS评分（见表一）比较均有显著性差异（P<0．05），术前与术后各期ODI指数（见表二）比较亦均有显著性差异（P<0．05），术后各期VAS评分和ODI指数逐渐降低，但各期比较无显著性差异（P>0．05）。术后所有患者均无伤口感染和神经功能损伤。术后1年随访期内2例L4/5椎间盘突出患者复发，1例为术后9个月复发，1例为术后11个月复发，均是术后症状缓解后再次出现下肢放射性根性痛，复查腰椎MRI后诊断为复发。该2例患者均返院采用mis-TLIF技术治疗后痊愈。统计我院PELD治疗巨大型腰椎间盘突出症1年内的优良率均>84%（见表三）。
表一：术前术后各期VAS评分
3 讨论
3.1 PELD治疗巨大型腰椎间盘突出的疗效
随着我国缓步走向老年社会，腰椎退变性疾病发生率逐年走高。巨大型腰椎间盘突出是特殊的类型，巨大型突出的椎间盘髓核可直接压迫神经根甚至是马尾，引起神经根和马尾损伤的症状和体征，出现典型的腰腿痛表现，严重的还会出现鞍区感觉减退或消失以及大小便功能障碍等马尾综合征表现[2]。所以，巨大型腰椎间盘突出必须手术治疗。
巨大腰椎椎间盘突出症的传统手术方式，主要有椎间盘髓核摘除术和腰椎椎间融合术。考虑到微创的发展，越来越多的学者使用脊柱微创技术治疗巨大型腰椎间盘突出症。国内文献报道，罗刚等采用腰椎间盘镜治疗退变性巨大腰椎间盘突出的优良率为81.1%[2]；黄昇飞等使用腰椎间盘镜治疗的优良率为95.7%[3]；张正丰等采用脊柱内镜YESSYS技术治疗的优良率大于85%[1]；孙海涛使用CT引导下脊柱内镜技术治疗，也得到满意的效果[5]。
我院采用了PELD的TESSYS内镜技术，优良率为84.2%，也与国内学者的报道相似。
3.2 经皮内镜治疗手术巨大型腰椎间盘突出症的策略
经皮内镜目前临床上最常采用的两种入路方式为经椎间孔入路和经椎板间入路，其技术的关键理论基础是靶点技术，对于经皮内镜手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的手术入路及方案选择需要考虑三个原则：神经干扰最小原则、个性化手术方案设计原则、术者手术技巧熟练程度优先原则。巨大型椎间盘突出患者硬膜囊、神经根常常被突出的髓核组织顶起、包裹等看不清。可先用各种髓核钳小心地往椎间盘内方向摘除部分所见髓核组织，先减轻椎管内部分压力、扩大操作空间及视野，边摘髓核组织边找硬膜囊、神经根，在硬膜神经根未看清之前切记勿将髓核钳过深过快地往椎管内伸入。
3.3 PELD的优点
PELD 是一项有着60余年发展历史的脊柱微创手术方式。随着1997 年Yeung[6]等研究出脊柱内窥镜 YESS 系统（yeung endoscopy spine system，YESS），标志着这一微创手术方式终于走向成熟，TESSYS内窥镜技术的出现再一次将PELD推向一个新的高度：既能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解[5]，该手术方式己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内镜技术[9-11]。
PELD治疗巨大型腰椎间盘突出症的有以下优点：1、切口仅约7-10mm，通过逐级扩张建立手术通道，不剥离肌肉韧带和切除关节结构，不影响腰椎的稳定性。2、不需全麻，局麻镇痛下可完成手术，降低麻醉的风险，部分全麻禁忌症的患者亦可以通过PELD治疗，同时主刀医生和患者可以随时交流，如有神经刺激症状能及时调整操作，安全性高。3、术后粘连极轻，即使术中摘除髓核困难，仍可以转为开窗手术治疗，若术后突出复发仍能考虑进一步行mis-TLIF微创通道技术治疗。4、术中摘除突出髓核后，患者就能感觉到神经压迫症状明显减轻或消失。5、术后康复快，术后24小时即可腰围佩戴保护下适当下床活动，术后住院可控制在7天内，节约医疗成本。
参考文献：
[1].张正丰，周跃，王宏岗，等. 巨大型腰椎椎间盘突出症的微创外科治疗[J]. 脊柱外科杂志. 2013，11（4）：198-204.
[2].罗刚，李长青，周跃. 退变性巨大型腰椎间盘突出症的椎间盘镜治疗策略[J]. 中国骨与关节外科. 2009，2（3）：211-4.
[3]. 胡有谷，吕成昱，陈伯华. 腰椎间盘突出症的区域定位[J]. 中华骨科杂志，1998，01：14-16.
[4].黄昇飞，吴彦生，艾克拜力，李建江. 腰椎间盘镜下治疗巨大脱出游离型腰椎间盘突出症附23例报告[J]. 新疆医学. 2007，37：69-70.
[5].孙海涛，关家文，韩大鹏，等. CT引导经皮脊柱内镜治疗巨大型腰椎间盘突出症[J]. 中国疼痛医学杂志. 2015，21（5）：379-86.
[5].周跃，李长青，王建，张正丰，等. 椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中华骨科杂志. 2010，30（3）：225-31.
[6].周跃，李长青，王建，张正丰，等. 经皮椎间孔成形术治疗L5S1神经根管狭窄症[J]. 中国脊柱脊髓杂志. 2009，19（5）：345-9.
[7].杨军. 椎间孔镜手术治疗老年腰椎间盘突出症伴退变性腰椎不稳症[J]. 浙江中西医结合杂志. 2014，24（1）：53-4.
[9].周跃. 微创脊柱外科手术的发展与展望[J]. 中华医学信息导报. 2013，28（22）：11.
[10].周跃. 正确认识经皮椎间孔镜技术[J]. 中国骨与关节外科. 2013，2（4）：181-4.
[11].周跃. 经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J]. 中国脊柱脊髓杂志. 2009，19（5）：326-8.
论文作者:沈雄杰1, 张明彦1, 周致毅1,常磊1, 刘斌1
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/6
标签：术后论文; 脊柱论文; 腰椎间盘突出论文; 患者论文; 腰椎论文; 神经论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第3期论文;