北京门头沟区医院 北京 102300
【中图分类号】R714.468【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-10-027-01
1 病例报告
患者女，24岁，主因“停经21+4周，阴道出血伴下腹痛1天”收入院。患者平素月经规律，5-6/28-30天，末次月经：2016.1.19，孕1产0。停经30余天自测尿妊娠试验阳性，之后医院就诊查B超及血HCG提示宫内早孕，双胎妊娠，单绒毛膜双羊膜囊。停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，停经早期无病毒感染，阴道间断少量出血约1个月，予黄体酮肌注及口服1周余，保胎丸（具体不详）口服1个月。无毒物及放射物接触史。孕期无明显胎动。定期孕检，孕12周建档时提示甲状腺功能亢进，就诊协和医院，查TSH＜0.008uIU/ml,FT3 11.53pg/ml，FT4 43.980ng/dl。就诊301医院，诊断为妊娠合并甲状腺功能亢进，嘱定期复查甲功及甲状腺抗体，未予药物治疗。无创DNA检测均低风险。孕20周出现血压升高，动态血压监测示最高达190/119mmHg，伴头晕、呕吐，予盐酸拉贝洛尔片50mg口服3/日治疗，血压降至正常。停经21+3周，晨起阴道少量褐色分泌物，晚间出现下腹痛，休息后稍缓解，次日门诊行B超检查，提示中孕双胎，胎死宫内，双侧卵巢多房囊肿，故于2016.6.19收入院。入院查体：一般状况可，BP125/80mmHg，T36.5℃，P76次/分，R20次/分，心肺未闻及异常，腹膨隆，如孕周大小，未及宫缩，宫高27cm，腹围86cm，未闻及胎心，双下肢水肿（-）。阴道检查：宫颈质软，颈管长约2.5cm，宫口容1指，胎膜未破，先露浮，骨盆径线正常。辅助检查：血常规：WBC10.42×109/L，RBC4.51×1012/L，HGB128g/L，HCT39%，PLT183×109/L，NEU%80.7%；B超（2016.6.19）中孕，双胎（胎死宫内），右上胎儿全身皮肤水肿，胸腔内及腹腔内可见液性暗区，最大液深0.6cm。双侧卵巢可探及多房囊性结构，右侧大小11.0×7.4cm，左侧大小10.4×7.6cm。入院诊断：1.宫内孕21+4周 孕1产0 2.双胎妊娠 3.胎死宫内 4.妊娠合并甲状腺功能亢进 5.双侧卵巢囊肿。
入院后，患者于2016.6. 19行雷穿术，6.20予米非司酮口服，当日19:52自娩出胎儿一，2分钟后另一胎囊自然破水，患者突发抽搐，呼吸困难，面部及四肢青紫，瞬即意识丧失，皮温冰冷，迅速测血压70/40mmHg，P60次/分，SaO296%，考虑急性羊水栓塞，立即开放两条静脉通路，面罩给氧，地塞米松20mg入壶，罂粟碱60mg入壶，阿托品lmg入壶，持续心电监护，留置尿管，急查凝血系列、急诊生化、血常规、血气，心梗五项，配血。同时呼叫麻醉科、心内科、ICU等相关科室，启动全院抢救小组，实施抢救。20:15患者呼之能应，意识逐渐恢复，血压147/69mmHg，P120次/分，SaO299%，迅速予手法娩出另一胎儿，并手取胎盘，此时阴道累计出血约600ml，且仍有较多活动性出血，见少量积血块，血常规回报：WBC19.32×109/L，RBC3.07×1012/L，HGB88g/L，HCT26%，PLT142×109/L，NEU%82.10%；凝血系列：PT16.80s，APTT42.6s，TT26.50s，FIB1.49g/L，INR1.44，D-dimer18.45mg/L。考虑羊水栓塞并发产后出血，于20:35予羟乙基淀粉氯化钠注射液1000ml静点补充血容量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者四肢逐渐回暖，仍觉胸闷呼吸困难，于20:50再次入壶地塞米松20mg，另收集阴道出血约1000ml，21:15予人凝血酶原复合物400IU静点，21:25输悬浮红细胞1U，复查血常规回报：WBC34.67×109/L，RBC2.46×1012/L，HGB70g/L，HCT21%，PLT152×109/L, NEU%90.0%；凝血系列：PT18.80s，APTT54.9s，TT23.10s，FIB0.96g/L，INR1.60，D-dimer20.23mg/L。患者生命体征较平稳，BP125/76mmHg，P126次/分，SaO298%。21:40予人纤维蛋白原4g静点，22:00输血浆200ml。22:15复查血常规回报：WBC26.74×109/L，RBC2.08×1012/L，HGB60g/L，HCT18%，PLT125×109/L, NEU%96.60%；凝血系列：PT17.20s，APTT55.7s，TT20.60s，FIB1.32g/L，INR1.47，D-dimer17.89mg/L。22:23输血浆200ml，22:25予人凝血酶原复合物400IU静点，22:30予人纤维蛋白原1g静点，22:40输悬浮红细胞2单位。至此，患者累计阴道出血量约2600ml，尿量710ml，输悬浮红细胞3单位，血浆600ml，人凝血酶原复合物800IU，人纤维蛋白原5g。因我院血供十分有限，考虑患者年轻，仍有生育需求，宜尽量保留子宫，与患者家属沟通后转入301医院。患者于301医院输血支持治疗2天后血色素升至108g/L，生命体征平稳，阴道出血不多，出院。
2 讨论
羊水栓塞（AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）。肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇死亡率极高。典型羊水栓塞是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经历三个阶段：（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压急剧下降、心率加快，肺底部湿罗音。（2）出血：患者度过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向。（3）急性肾衰竭：本病全身脏器均受损害，除心脏外，肾脏是最常受损的器官，存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。羊水栓塞临床表现的三阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现。结合该患者，其临床表现与前两个阶段相符，第三阶段表现不明显。
一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。（1）抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开。同时应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，解除肺动脉高压首选药物为盐酸罂粟碱，与阿托品同时应用效果更佳。（2）抗休克，补充血容量，宜尽快补充新鲜血和血浆。扩容可用低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液等；血容量补足而血压仍不稳定者，可用多巴胺、间羟胺等升压药物；及时行血气分析，纠正酸中毒。（3）防治DIC，补充凝血因子，及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，纤溶亢进时，补充纤维蛋白原2-4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。（4）预防肾衰竭，若血容量补足后仍尿少，可予呋塞米活甘露醇等利尿，必要时血液透析。（5）预防感染，宜选用肾毒性小的广谱抗生素。（6）产科处理，及时终止妊娠，若产后出血经积极处理后仍不能止血者，应行子宫切除。我院对该患者实施的抢救过程，基本符合以上原则。
此外，台下查该患者娩出胎儿，其一身长25cm，体重245g，周身皮肤苍白，其二身长25cm，体重255g，周身皮肤水肿，色紫红；胎盘一个，呈帆状，较完整，脐带两条。考虑可能存在双胎输血综合征，加之患者妊娠合并甲亢，成为导致双胎胎死宫内的原因。
综上，对于羊水栓塞，医务人员应做到早诊断，早反应，迅速抢救，呼叫相关科室，按照治疗原则分工协作，尽可能在第一时间联系血供，若血供有限，则需在配血的同时准备大量纤维蛋白原及凝血酶原复合物，及时补充凝血因子。对于病情进展，或控制不佳的患者，应及时转运到有条件的上级医院诊治。基层医院应重视平日的急救演练，这样才可能做到凶险疾病发生时，头脑冷静，思路清晰，有条不紊，通力协作，才能提高羊水栓塞的抢救成功率。
论文作者:李晨星1,孔令蕤2,李岩3,李丹阳4,王晶5
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年10月
论文发表时间:2016/12/5
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