绵阳市中心医院血透室 621000
摘要：目的：探讨根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）在减少血液透析体外循环凝血中的作用。方法：对血液透析患者凝血事件进行根本原因分析，并制定改进措施；分析RCA实施前与实施后血液透析体外循环凝血的发生率和凝血程度。结果：RCA实施后血液透析体外循环凝血的发生率及凝血程度均低于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：运用根本原因分析法对血液透析体外循环凝血事件进行管理，提高了血液透析治疗的安全性，提升了护士的安全管理能力，更新了护理管理者的管理理念。
关键词：血液透析；根本原因分析法；凝血
[Abstract]Objective To explore the application and effects of root cause analysis in reduce blood coagulation on hemodialysis extracorporeal circulation.Methods The root causes of security issues in blood coagulation on hemodialysis were found out using the method of root cause analysis（RCA），the improvement measures were made and implemented，then comparing the incidence of blood coagulation and blood coagulation before and after the application of RCA.Results After implemention the method of RCA，the incidence of blood coagulation and blood coagulation was reduced（P<0.05）.Conclusion Using root cause analysis for hemodialysis extracorporeal clotting event management can effectively ensure the safety of hemodialysis and improve the nurse's safety management capability，to renew the idea of the management of the nursing managers.
[Key words]root cause analysis；hemodialysis；blood coagulation
血液透析是治疗终末期肾功能衰竭的主要手段，在治疗中由于各种原因导致体外循环凝血将严重影响患者的治疗效果和生存质量。因此，预防血液透析过程中体外循环凝血事件的发生尤为重要。根本原因分析法（RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生[1-2]。该方法的分析重点在于整个系统及过程的改善，是提升患者安全的重要方法之一，得到了国际医疗界的广泛认同，同时引起了国内医疗界的广泛重视[3]。我科自2014年以来积极运用RCA进行科学的护理管理，并对体外循环凝血案例进行分析，找出根本原因，科学制定改进措施，取得良好效果。现报告如下：
1方法
1.1 RCA方法的实施 2013年1月-2013年12月，我院血透中心发生体外循环凝血事件46例。采用RCA法对46例凝血事件进行回顾性系统分析，查找原因，制定和执行改进措施，并与2014年实施整改措施后的体外循环凝血事件进行对比分析。
1.1.1成立RCA小组 选取科室护理人员组成RCA小组。成员包括：护士长1名，责任组长3名，责任护士4人。所有人员均能熟练运用质量管理工具，具备良好的质量管理意识。
1.1.2实施RCA，找出近端原因
充分收集相关资料后，采用头脑风暴法从“人、机、环、料、法”等方面运用鱼骨图（图1）寻找最直接相关的原因。
图1血液透析发生体外循环凝血的根本原因分析鱼骨图
1.1.3确认根本原因
血液透析过程中发生体外循环凝血主要由患者、医护人员、机器设备、方法等各项因素综合作用所致。血液透析过程是一个体外循环过程，有多种原因可能导致凝血事件的发生，如疾病影响、护士操作不规范、穿刺技术差、对病情评估不到位、透析通路维护不到位、患者健康知识缺乏、对患者巡视不够、对高危患者管理不到位等。因素越多，发生凝血的风险就越大。参照上述分析结果，小组成员利用鱼骨图对所有近端原因进行了逐一论证和排除，并找出了3个末端原因进行了现场验证，最终确定了护士操作流程不规范、缺乏专业培训、安全管理意识欠缺3个因素为根本原因。
1.1.4制定改进计划并实施
根据确认的根本原因，制定可行性改进计划，并贯彻执行改进措施。（1）重新学习标准操作流程，规范操作：通过跟班检查，发现个别护士在进行无肝素或小剂量肝素透析时未遵守操作规程，未对血路系统进行肝素盐水闭路循环；透析过程中未准时给予间歇生理盐水冲洗，未能及时发现早期凝血倾向。针对以上问题，科室及时组织全体人员重新学习了2014版《血液净化标准操作流程》，并结合发生的凝血事件一一展开情节讨论，使护理人员能够意识到规范操作流程的重要性，能自觉履行规范、细致的操作流程，有效减少凝血事件发生。（2）实施血液透析专科护士分层次规范化持续培训：目前，我科低年资护士较多，专科知识缺乏，临床工作经验不足。结合实际情况，我科制定了《血液透析专科护士分层次规范化培训计划》对透析护士实施持续培训。通过有计划、有目的、有针对性的分层次规范化培训，护士理论联系实践，能尽快帮助基本层护士掌握专科知识和专业技能，成为合格的专科护士；骨干层和核心层护士已经掌握了一定的专业知识和拥有丰富的临床经验，在专科知识的熟练和特殊血液净化技术的应用以及病人的管理和应急能力方面更加着重，这样不仅提高了她们的专科素质，还增加了她们的成就感。定期对不同层次的血液透析护士进行系统、全面、循序渐进的培训，体现了“以人为本”的培训理念，使血液透析护士队伍的整体水平得到全面的提升。（3）加强安全管理意识，注重细节护理：血液透析护士直接服务于患者的治疗及护理，必须具有安全管理意识和高度的责任心。我科每月组织护理人员进行安全管理培训，时刻警醒安全的重要性；同时还制做了危重病员、无肝素透析、小剂量肝素透析等标识牌，透析时悬挂在透析机上，醒目提示；对每班透析患者由医师和责任组长实施凝血危险因素评估，筛选高危患者予以警示标牌，使医务人员都知道并予以及时提醒。在治疗过程中，护理人员加强巡视工作，认真交接班，发现异常及时处理，有效地减少了凝血事件的发生。（4）完善血液透析发生体外循环凝血的应急预案，组织情景模拟演练，提升护士的处理能力：血液透析治疗过程中发生体外循环凝血是透析中较常见的并发症，其发生除与无肝素透析、肝素用量不足、血流速度缓慢、患者的高凝状态等有关外，护士在透析过程中的处理不及时也是造成透析中凝血的原因。在透析治疗过程中，要求护士加强巡视，注意观察，提前预见可能存在的风险，及时予以有效处理。而在临床工作中，个别护理人员不知晓早期凝血的处理方法，一旦发现凝血倾向，手忙脚乱不知如何处理，导致Ⅱ-Ⅲ级凝血的发生。我科通过情景模拟演练，让护理人员熟悉各级凝血的评估方法及应对措施，有效地提升了护士的应急处理能力，保障了患者透析治疗的安全，提高了患者的满意度。
1.2评价指标
1.2.1血液透析体外循环凝血的发生率
血液透析体外循环凝血的发生率（%）＝（单位时间内血液透析发生体外循环凝血的患者例数/单位时间内进行血透析治疗的患者总数）x100%
1.2.2凝血程度的分级
凝血分4级，0级为抗凝效果好；I级需要用生理盐水间断冲洗管路；II级、III级均说明抗凝不足，考虑适当加用抗凝剂或更换管路及滤器。
3讨论
3.1通过实施RCA，提高了透析患者治疗的安全性 血液透析治疗是一个技术要求高、潜在风险大的体外循环过程。透析中发生体外循环凝血是常见的不良事件，有效的预防措施可以降低其发生率。本研究中，通过积极分析体外循环凝血的根本原因，制定切实可行的预防措施和执行计划，有效降低了体外循环凝血的发生率。依据根本原因的分析，我科重新学习了标准操作流程，加强了对各级护理人员的培训，规范了专科操作，提升了护士的专业技能，从而最大程度降低了血液透析体外循环凝血的风险，提高了血液透析治疗的安全性。
3.2通过实施RCA，强化了护士的安全管理意识，提高了安全管理能力 科室通过成立RCA小组，让护士参与不良事件的分析，一方面使护士对护理过程中存在的问题有了更为清楚和深入的认识，锻炼了护士的思维能力，通过多角度思考问题，提升了护士发现问题、分析问题、解决问题的能力和工作积极性，并且获得了科学的思维和方法，从而指导临床实践；另一方面在讨论学习的过程中，可以向护士灌输安全管理意识，使其在工作中能及时发现隐患因素和薄弱环节，提高警惕性，对护士的安全管理能力起到良好的促进作用。
3.3通过实施RCA，转变了护理管理者的管理理念 我院自实施RCA以来，管理者更新了管理思路，改进了护理不良事件的报告流程，完善了处理制度；护士改变了对护理不良事件的处理思维，不再惧怕上报不良事件，而是积极参与到不良事件的分析与改进工作中来，使大部分不良事件得到及时有效处理，未造成严重的不良后果。从某种意义上说，应用根本原因分析法，可以将护理质量控制前移，人人参与质量控制，从而降低护理管理成本，提高护理管理效率[4]。
3.4通过实施RCA，持续提升了护理质量与安全 RCA的核心理念是分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化[5-6]。在实施RCA的过程中，我们发现大多数体外循环凝血事件的原因不是孤立的，而是众多环节中的一个或者多个因素综合所致。在这些因素中，既有个人原因，也有系统原因，应该着眼于改进系统，找出操作流程及系统上的风险与缺陷，采取措施持续改进，有效地推进护理质量与安全持续提升。
参考文献：
[1]杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：19.
[2]储小红，虞华，康群，杭燕.根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果[J].护理管理杂志，2013，13（3）：221-223.
[3]乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护 理管理杂志，2010，10（10）：747-748.
[4]阮景，潘继红.应用根本原因分析法减少新生儿科高危药物外渗的实践[J].中国护理管理，2013，13（10）：64-66.
[5]郑小伟，王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理，2009，9（6）：66-67.
[6]Tjia I，Rampersad S，Varughese A，et al.Wake up safe and root cause analysis：quality improvement in pediatric anesthesia.Anesth Analg[J]，2014，119（1）：122-136.
作者简介 王琴，主管护师，大专，单位：621000，四川省绵阳市中心医院血透中心。
论文作者:王琴,王松,汪嘉莉
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：体外循环论文; 凝血论文; 护士论文; 血液论文; 根本原因论文; 事件论文; 患者论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;