哈尔滨市中医医院 150076
摘要：目的：研究分析内科治疗结合血液灌流治疗氯氮平中毒的有关护理问题。方法：此次研究的对象是选择在2005年3月-2012年7月治疗诊断急性氯氮平中毒15例，在内科治疗基础上行血液灌流治疗，密切观察患者的病情变化、生命体征、出血及灌流器凝血等情况并及时处理异常。结果：15例患者治疗过程顺利，病情稳定。结论：内科治疗结合血液灌流治疗氯氮平中毒加强护理配合是提高血液灌流疗效的可靠保证。
关键词：氯氮平中毒；内科治疗；血液灌流；护理
氯氮平（又名氯扎平）是一种治疗精神分裂症药物，临床使用较广泛。氯氮平中毒主要表现为中枢神经、循环和呼吸系统抑制，中毒的死亡率比较高。血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法[ 1 ]，是临床抢救危重中毒患者的有效方法之一。我院自2005年3月-2012年7月治疗诊断急性氯氮平中毒15例，在内科治疗基础上行血液灌流治疗，取得了满意的疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例，男5例，女10例。年龄20～56岁，平均年龄38岁。口服药物至洗胃时最长时间为10小时，最短为2小时。均为一次大量服用氯氮平，中毒者都出现昏迷、低血压，1例气管切开，1例呼吸机机械通气辅助呼吸。
1.2 方法
1.2.1 内科治疗：给予生理盐水洗胃，20%甘露醇500ml通过胃管注入导泻，然后予以吸氧、生命体征监护，输液促排毒物以及内科常规对症治疗，灌流机采用日机装DKP-22和健凡JF-800A血液灌流机，血液灌流器均使用一次性健凡HA230树脂灌流器。每次治疗120分钟，视病情间隔12～24h重复1～2次。治疗过程中加强护理，除1例患者转上级医院治疗，其余患者均痊愈出院。
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2 护理措施
2.1 血液灌流的护理
2.1.1 血液灌流前的护理 首先签署患者知情同意书，进行必要的护患沟通。然后进行灌流器的准备工作：①将血泵调至100ml/min，用5%葡萄糖500ml自下而上给灌流器和管道进行预冲，目的是要防止低血糖的发生，增加生物相容性。②在生理盐水2500ml中加入普通肝素100mg，血泵调到100ml/min，同时双手轻轻拍打和振动灌流器，使预冲液和罐内的树脂粒充分接触，有利于空气排净，防止发生凝血。③用生理盐水500ml加入肝素100mg，闭路循环30min后再用生理盐水500ml预充整个管路。使管路与灌流器充分肝素化。④建立静脉通路：常采用颈内静脉或股静脉，必要时采用病人最明显的大血管进行血管通路的建立。
2.1.2 血液灌流中的护理
灌流过程中加强管道及血液灌流器的观察，固定导管，防止因意外因素导致管道引起的不良事件。如果灌流器内血液颜色变暗，动、静脉壶内有血凝块，应调整肝素用量，必要时更换灌流器。
2.1.3 血液灌流中较常见的并发症的护理：①低血压：因氯氮平可使血压下降，会进一步影响血压，因此血压的观察更为重要，如果血压下降，应调慢血流速度，减慢灌流速度（100 mL/min以内），再逐渐调节灌流速度至100～150 mL/min[2]。去枕平卧位遵医嘱加大升压药的用量，加快滴速，扩充血容量，进行补液、输注白蛋白、血浆等措施。使收缩压维持在90mmHg以上，以使血液灌流得以顺利进行，并做好详细记录。②出血：观察患者口腔、鼻腔黏膜及皮肤黏膜有无出血点，观察呕吐物，尤其是洗胃时洗出液发红的患者，观察尿液颜色，若出血量较大，立即停止灌流。对于肝素引起的出血可以以1∶1的比例用硫酸鱼精蛋白中和。灌流结束后穿刺部位用无菌纱布包扎，如果能用冰块冷敷，有较好的依从性更好。③ 栓塞：要警惕空气栓塞，一旦空气进入体外循环管道，就可能发生严重的空气栓塞，要密切注意管道的各连接部位，严防松脱，如果出现栓塞应立即停止灌流。给予吸氧并立即通知医生进行相应处理。
2.2 常规护理
2.2.1 保持呼吸道通畅 因为氯氮平可以抑制呼吸，涎液分泌比较多，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键，必要时建立人工气道，机械通气辅助呼吸。在灌流的同时密切注意呼吸机运行情况，以及患者的反应。
2.2.2 严密观察生命体征 注意患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸及尿量变化。因为血液灌流在滤过氯氮平的同时也可滤过治疗的药物，应根据病情变化告知医生适当调整药量与滴速。
2.2.3 加强病人管理 对昏迷的患者，如果呕吐物、分泌物较多，使其平卧头偏向一侧，并及时用吸痰器清除，对烦躁有精神障碍的患者，用约束用具保护患者，防止坠床和管道仪器的脱落。
3 护理体会
氯氮平为二苯二氮类广谱抗精神病药物，镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多。大剂量中毒可致肝、肾功能损害、低血压、体温不升等，同时损害多脏器，因此综合治疗非常重要[3]。
血液灌流所用灌流器为活性炭或树脂，可应用于治疗中等和大分子的毒物和药物，尤其适用于脂溶性高，体内分布容量大易于与蛋白结合的药物和毒物的中毒[4]，血液灌流对氯氮平的排除率为30.98%，所以适用于氯氮平的救治。血液灌流的时间以120分钟为宜，时间过长，毒物将解吸再流入血，使吸附率降低。中毒后24内均不应放弃灌流。血液流速以100～150ml/min，逐步增加到200～250ml/min，利用“空气回血法”回血，防止把吸附的毒物重新释放入血。肝素应用时可首次给予低分子肝素钙5000u或普通肝素1mg/kg，以后每30min追加肝素8～10mg，灌流结束前30min停用肝素。灌流可能对于内科用药有清除作用，应根据情况及时调整滴速和药物用量。
参考文献：
[1]《血液净化标准操作规程》（2010 版），北京：人民军医出版社，124.
[2] 冯婉娜，谢美珍，钟丽芳，等.血液透析相关性低血压的观察及护理[J].实用护理杂志，2002，18（5）：10.
[3]邱海波，黄英姿.ICU监护与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：259-260.
[4]朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册（第二版），上海：上海科学技术出版社，2000：4.
论文作者:高竟群,吴艳凤,高菲,栾天,门慧慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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