黑龙江省医院 黑龙江哈尔滨 150001
【关键词】盆腔炎；检查；治疗
盆腔炎性疾病（pelyic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道的一组感染性疾病，包括了宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等，为妇科常见病之一。盆腔炎常见的发病原因为分娩及流产后的感染，不良卫生习惯、性生活、经期性交等均可导致病原体的侵入而引起炎症。
1病史采集
1.1现病史 患者就诊时应仔细询问有无宫腔内手术操作史，有无腹痛，发病时间、有无诱因、性质及部位，与月经周期的关系；有无高热寒战、头痛、食欲缺乏，有无腹膜炎引起的消化系统症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻等），有无膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）；有无直肠刺激症状（腹泻、里急后重和排便困难）；有无阴道分泌物异常，其量、气、质、气味如何等情况；有无月经异常，如经量增多、经期延长等；以及外院诊断治疗情况，疗效如何。
1.2过去史询问既往有无宫腔内手术史、有无外阴及阴道炎疾病史、有无慢性盆腔炎史、有无性传播疾病病史，有无药物食物过敏史。
1.3月经史询问月经期、量、色、质，有无痛经史。
1.4个人史询问有无不洁性生活史。
1.5家族史询问家族有无类似病史。
2体格检查
注意有无发热；腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛；腹部可否触及包块，若有，包块部位、大小、质地、活动度、有无压痛；听诊有无肠鸣音减弱或消失；阴道宫颈有无充血水肿；分泌物性状；后穹隆有无触痛，宫颈有无抬举痛；了宫体大小、质地、活动度、有无压痛；双附件区有无压痛、包块及包块性质等。
3辅助榆查
血常规、尿常规、宫颈管分泌物涂片，或宫颈管分泌物培养加药敏试验、子宫内膜活检、阴道后穹隆穿刺检查、B超、磁共振成像（MRI）、腹腔镜检查。
4诊断与治疗
4.1盆腔炎性疾病
4.1.1珍断要点
4.1.1.1病史近期内有流产、分娩、妇科手术或慢性盆腔炎史及月经期处理不当史。
4.1.1.2症状轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛呈持续性，活动或性交后加重。病情严重者可有寒战、高热、头痛、精神小振、食欲差。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、排尿困难、尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。
4.1.1.3体征轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举摆痛或宫体压痛或附件区压痛。严重者呈急性面容，体温升高，心率加快，腹肌紧张，两下腹压痛及反跳痛，子宫增大、压痛、盆腔包块、脓肿等。
4.1.1.4实验室检查 白细胞总数及分类增高。
4.2诊断标准
最低标准为诊断PID所必需；附加标准可增加珍断的特异性，值得注意的是多数盆腔炎患者宫颈黏液脓性分泌物或刚道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞：特异标准基本可诊断。
在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏试验准确，但较实用，对明确病原体有帮助。涂片可做革兰染色，若找到淋菌可确诊，除查找淋菌外，还可以根据病原体形态为选用抗菌药及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点初步判断病原体。
4.3腹腔镜诊断标准
腹腔镜检查符合以下标准者可作出诊断：
①输卵管表面明显允血；
②输卵管壁水肿；
输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。
4.4鉴别诊断
本病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、黄体破裂等急腹症相鉴别。
4.5治疗
4.5.1一般治疗 卧床休息，半卧位；进食富营养、易消化的饮食：贫血者少量输血；痛重时给予镇痛药物。高热者予以降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
4.5.2门诊治疗
处方一 氧氟沙星400mg po bid或左氧氟沙星 500mg po qd同时加用甲硝唑400mg p0 bid或tid（连用14天）
处方二 头孢曲松钠250mg im单次或头孢西丁钠2g im 同时口服丙磺舒lg然后改为多两环素lOOmg po bid（连用14 天）
处方三 头孢曲松钠250mg im单次，多西环素lOOmg po bid（连用14天），甲硝唑400mg po bid或tid（连用14天）
说明 门诊治疗适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者。
4.5.3住院治疗若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹月炎；或有输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗菌药，或诊断不清，均应入院给予以抗菌药物治疗为主的综合治疗。
①支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调必要时少量输血。高热时采用物理降温。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
②抗菌药物治疗给药途径以静脉滴注起效快，治疗药物可选择第二代头孢菌素或相当于第_代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：或抗生素联合治疗。
处方一（可选择以下一种处方）
0．9％氯化钠注射液100ml
头孢西丁钠2gAST（）iv drip q6h（连用10～14天）
或0．9％ 氯化钠注射液 100ml
头孢替坦二钠2gAST（）iv drip q12h（连用10～14灭）
或0.9％ 氯化钠注射液100ml
头孢噻肟钠注射剂2．0gAST（）iv drip q12h（连用10～14天）
说明 第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。
处方二多西环素100mg po bid（连续用药10～14天）
或阿奇霉素500mg p。qd（连用3天）
说明 若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多西环素，对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代。
处方三（克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案）
5％葡萄糖注射液500ml
克林霉素0．9giV drip q8h，临床症状体征改善后继续连用24～48h
5％葡萄糖注射液500ml
庆大霉素 1．5mg／kg（首次负荷量2mg／kg）iv drip q8h临床症状体征改善后继续连用24～48h
克林霉素450mg po qid（连续用药14天）
或多西环素100mg po bid（连续用药14天）
说明 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。
处方四（喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案）氧氟沙星400mg iv drip q12h
或左氧氟沙星500mg iv drip qd
甲硝唑500mg iv driP q8h
处方五（青霉素类与四环素类药物联合方案）
0．9％氯化钠注射液100ml
氨苄西林／舒巴坦3g iv drip q6h
多西环素100mg po bid（连服14天）
说明 盆腔炎性疾病主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗病变。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75％的脓肿能得到控制。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据
经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。
4.5.4手术治疗主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿。
4.5.4.1手术指征
药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4．8～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
脓肿持续存在 经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化者，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。
脓肿破裂突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，病死率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行剖腹探查。
4.5.4.2手术方式 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，进行全子宫及双侧附件切除术。
参考文献：
[1]王艳敏；中药保留灌肠配合塌渍及TDP治疗湿热瘀结型盆腔炎性疾病后遗症的临床观察[D]；长春中医药大学；2012年
[2]宫琳琳；理冲汤加减保留灌肠配合塌渍及TDP治疗盆腔炎性疾病后遗症气虚血瘀证的临床研究[D]；长春中医药大学；2012年
[3]许红霞；；B超诊断62例妇科盆腔炎性肿块的临床观察[J]；齐齐哈尔医学院学报；2012年07期
[4]王勇；秦川；；回顾性分析超声检查应用于妇产科急诊的价值[J]；贵阳中医学院学报；2014年02期
[5]孟浪；；腹腔镜与开腹手术治疗盆腔炎性包块疗效与安全性研究[J]；当代医学；2014年09期
[6]王晓燕；；彩色多普勒超声在妇产科急腹症中的临床应用[J]；中外医疗；2012年36期
[7]雷正佩；；妇科盆腔肿块的B型超声诊断价值分析[J]；内蒙古中医药；2013年13期
[8]刘炳伯；；彩色多普勒超声在妇产科急腹症中的临床应用观察[J]；大家健康（学术版）；2013年15期
[9]夏群；；超声诊断盆腔炎性包块132例分析[J]；吉林医学；2014年12期
[10]梁香红；；彩色多普勒超声在妇产科急腹症中的临床应用[J]；医药论坛杂志；2014年08期
[11]陶道均；王静；陈光祥；李茂林；冯荣国；张清平；王荔；牟富丽；；女性盆腔炎性肿块的螺旋CT诊断[J]；临床放射学杂志；2012年01期
[12]程相红；；宫腹腔镜联合治疗妇科疾病的护理[A]；2012年河南省妇产科护理安全管理研讨班论文集[C]；2012年
论文作者:段丽
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
标签：脓肿论文; 有无论文; 盆腔炎论文; 症状论文; 压痛论文; 输卵管论文; 头孢菌素论文; 《航空军医》2015年14期论文;