余金活 伍丽霞 赵艳婷 王小双
(江门市人民医院重症医学科 529000)
中图分类号:R472文献标识码:A
【摘要】目的:探讨带有人工气道的ICU重症患者留置胃管的安全方法。方法:回顾分析本科2013年(A组）带有人工气道的患者常规留置胃管情况与2014年（B组）患者同等条件下使用评估、镇静、导丝、可视喉镜等方法留置胃管相比较。结果:一次置管成功率从40%提高至89%，辅助工具使用和心血管不良反应减少。结论:使用综合评估、药物镇静，必要时联合导丝，可视喉镜能提高留置胃管成功率，保持血流动力学稳定，是一种安全、有效的置管方法。
【关键词】人工气道;留置胃管;镇静;安全
胃管置入术是ICU护士最常用的护理操作技术之一。在带有人工气道下留置胃管有一定的困难。置管失败，不仅增加护士的工作量，反复插胃管对病人来说，无论是精神上还是生理上都是一种冲击，而舒适护理是患者最希望通过护理得到的基本需要之一，使基础护理与护理研究更注重患者的舒适感受和满意度［１］，辅助工具的适当使用亦必不可少。下面是本人总结我科临床上对使用评估、药物镇静等综合手段下个性化安全留置胃管的体会，简述如下：
1一般资料 取自2013年1-12月（A组）与2014年1-12月（B组）本科住院病人，两组病人均带有人工气道并需留置胃管。根据统计学分析，两组患者年龄、性别、疾病种类、胃管选择、护理团队差异无统计意义，具有可比性。
2方法
2.1胃管的选择12～18号的硅胶胃管或橡胶胃管，管子上均标有刻度。因胃管更换越频繁，机械损伤越严重，感染机会越多。根据病情估计需要超过一周鼻饲者应选择硅胶胃管。硅胶胃管对机体的组织相容性较好，在常温下具有一定的硬度，有利于插管，而在体内时由于体温的作用又可增加柔软性，可减少患者咽喉部的异物感，增加患者的舒适性。
2.2A组按基础护理学的护理技术规范(基础篇)要求进行插胃管：尽量抬高床头或清醒病人取半坐卧位，讲解配合动作—测量置管长度—润滑胃管前端—送入至10-15cm遇阻时托起头部，使下颌靠近胸骨柄—插入所需长度—检验固定。
2.3B组首先对护理人员进行培训，内容包括：需留置胃管病人的综合情况，镇静药物的使用与评分标准，导丝的应用技巧，可视喉镜的用物准备与配合，操作要求。
2.3.1评估:①留置气管导管时是否困难，纤支镜或喉镜直视下咽喉气道水肿情况。根据当时情况判断鼻腔是否有阻塞：如鼻骨骨折，鼻中隔偏曲；插管困难反复操作会导致咽喉部水肿，一次气管导管置管成功后也是留置胃管的有效时机。②患者生命体征、神志及合作程度。生命体征不稳定、躁动难以配合的患者留置胃管时会引起明显的心血管反应：血压飙高，心率快，甚至会引起心律失常；血压低、心率慢时不利于使用镇静药物。③颜面是否浮肿，咽喉部反应是否存在，有无恶心呕吐。颜面浮肿的病人咽喉部通常也会肿胀导致通道狭窄。有咽易感症，扁桃体肥大的患者，对异物非常敏感，不易入喉。④再次置管时上一次旳置管情况。前次置管顺利以否对再次置管有指导意义。⑤是否使用镇静药。了解患者对药物的敏感度，安全用药。
2.3.2药物使用及置管时机选择：除深度昏迷（GCS评分3分）外，初留置人工气道的病人由于难以耐受，一般情况下，医嘱会使用镇静药物：咪达唑仑、舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚等，根据病人的敏感度单独或联合以微量泵控制使用。镇静用药的个性化、个体化，可大大减少镇静剂的用量[2]。留置胃管时，可调节药物至负荷量，并给予Ramsay镇静评分3-4分时为维持量，此时病人进入睡眠状态，意识敏感性降低，咽喉部松弛，咽喉部抵抗较弱，及时送入胃管，避免使用过多药物剂量。
2.3.3操作方法:抬高床头30-40度或舒适平卧位，操作前对清醒患者做好解释工作，取得其配合；气管插管病人不能或不愿吞咽唾液分泌物，体位特殊使胃内容物积聚咽喉部[3]，因此在插胃管前用气囊测压表测量并调节气管插管的气囊压为２5～３０ｃｍ Ｈ２Ｏ，吸净气道、声门下及口鼻咽喉分泌物，减少分泌物的误吸。检查监护仪器处于有效监控、呼吸机使用或备用状态，记录相关监控数据，根据医嘱使用镇静药物，调节使用一次负荷量。用湿棉枝清洁上鼻腔，充分润滑胃管至所需长度，操作者由鼻孔缓慢探索送入胃管，动作轻巧，遇阻力时将胃管轻提出少许，再用旋转管道手法感应顺鼻道送入所需长度（需胃肠减压者应再增加5-10cm,使用硅胶胃管时要保证所有侧孔送入胃内，一次性硅胶胃管最末一个侧孔距尖端约10cm,按常规置管深度,此孔位于贲门以上食管内,注入流质时鼻饲液易反流于咽喉部,引起吸入性肺炎，建议增加胃管插入长度5-10cm,使胃管最末侧孔在胃内,可预防食物经侧孔反流 ），检验固定。每次鼻饲及冲管前均需检测胃管位置，确保胃管在胃内。如患者气道水肿明显，胃管内宜置入美国库派鼻肠管导丝（导丝清洗后浸泡于2%戊二醛30分钟后备用）。美国库派鼻肠管内置导丝长度140cm与一次性硅橡胶胃管和硅胶胃管长度适宜。插管前润滑胃管所需长度，将导丝置入胃管至前顶端，然后固定，从鼻腔置入时避免反复转动导丝以防导丝从胃管前端侧孔穿出；退出导丝时一定要固定好胃管，以免同时被拉出；有些因操作导致的咽喉部水肿，在操作前使用激素类药物或脱水后胃管更容易通过。前两种方法失败，使用可视喉镜直视下将胃管前端送入食道:即将患者的头放平，由一侧鼻腔插入置管待到咽喉部时，在喉镜辅助下，用插管钳在直视下直接将胃管由食管口插入。取出插管钳及喉镜，顺着食管轻轻地将胃管插入胃内（此方法需要医生介入操作较好）。操作结束，根据病情及监控数据调整镇静药物剂量。
2.4评价标准 从鼻腔经鼻孔一次插送至胃内，检验通畅为成功标准。
3.结果(表1)
两种胃管置管方法一次成功比较（例%）
结果显示，种种原因造成传统方法一次插管成功率30%-40%[4]，带有人工气道的患者在合适镇静状态、无机械障碍下留置胃管成功率明显高于对照组；病人清醒或躁动状态下留置胃管，导致心率及血压波动明显，甚至脉氧下降。而微量泵控制使用镇静药物时，剂量和患者心血管反应能得到及时反应，并且插胃管时与气道气囊放气与否没有直接关系[5]。有人工气道患者仍有机会在留置胃管时误入气道，挣扎和躁动机会更大。放置胃管时往往导致胃管盘在口腔或从气管套管
与气管壁间空隙进入气管内，最为严重的后果是误入气管和强行插管引起呼吸骤停[6]。
4讨论
4.1置管失败原因分析：
4.1.1患者因紧张恐惧而拒插胃管或配合不当导致置管困难。留置胃管是一种侵袭性操作，当胃管通过咽喉部时刺激咽部神经末梢，使患者出现痛苦体验。无论是初次还是再次置管者，均有拒绝置胃管现象。由于人的大脑意识对吞入的非食物有排异心理，又由于咽喉部有喉上神经分布，对刺激极为敏感，故患者在清醒或躁动状态下插胃管时，胃管通过咽喉部刺激喉上神经时极易引起恶心、呕吐、呛咳、流泪，甚至心跳加快、血压升高、肌群紧张等，有时几经失败，更加重上述症状，致使病人恐惧插管，还可致喉肌紧张，痛苦表现更为明显，使胃管置管失败；留置人工气道的病人，胃管入口变窄，同时影响有效的吞咽配合动作；即使是减压气囊，也会对气管内壁有推压作用，使软组织向后间接压迫食管壁，胃管通过时会受到阻力，插入不顺畅。患者的不适症状，同样影响护士的操作情绪。③当病人昏迷不能配合做吞咽动作时，食管处于关闭状态，胃管置入时遇到阻力，胃管会盘曲在口腔中[7]。
4.1.2操作者因经验不足，技术不熟练，动作粗暴，用力过大，速度过快，因操作遇阻致精神紧张、判断失当等原因反复插管可增加患者恶心、呕吐和鼻咽部黏膜损伤、声带损伤及声门水肿等，甚至出血，诱发感染。不了解患者基本情况，如患者鼻中隔弯曲向左而护士插管
时偏从左侧鼻孔插入，势必造成插管困难等[8]。
4.2ICU镇静治疗的目的：使患者处于睡眠状态而易唤醒，提高医护安全性，减少不良反应,减轻或消除患者焦虑、激惹甚至谵妄[9]。ICU患者实施镇静可以诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间痛苦的记忆，提高护理安全[10]。舒适性镇静，减少护患不协调对抗的机械损伤；同时，在有人工气道和心电监护的情况下，也提高使用镇静诱导的安全性。当微泵控制药物剂量至患者镇静评分3-4分时，患者安静配合，咽喉松弛，胃管通过阻力减少。
4.3操作技巧选择 胃管装置采用盘叠式特别容易弯曲，被插的胃管顶端呈鱼钩样改变，弯曲的胃管容易进入口腔而不能沿咽后壁下行，可采用库派鼻肠管内置导丝辅助。由于带有人工气道，患者不能配合吞咽动作，下颌难以靠近胸骨柄；插管时必须轻巧，顺应而入，遇有阻力，不宜盲插，应查明原因。除鼻腔结构复杂、食道三个生理狭窄（插管至4-6cm、15cm、25cm、40cm处）外，气管导管对鼻腔、咽喉部的压迫、气管套管对食道壁的后推作用、食道及体位造成的不确定因素等的存在，不宜粗暴或强行用力，用戴手套的手推送胃管比用血管钳持送更能感受管道遇到的阻力。传统方法对气管插管病人来说，前倾头可使食管起始狭窄部压迫更甚，胃管本身硬度不能克服气管导管的硬性阻力，稍微移动气管套管或导管刺激气管粘膜，会引起患者呛咳，使置管失败；传统手法轻快插入时，往往由于用力不均造成粘膜损伤或误入气道；镇静状态下，患者安静不躁动，咽喉部放松，护士压力减轻，注意力集中，容易成功。如果经过两次失败，可在医生协助下用可视喉镜直视下插管，增加插管的成功率。
综上所述，使用综合评估、药物镇静，必要时联合导丝，可视喉镜等措施能提高留置胃管成功率，保持血流动力学稳定，镇静状态下留置胃管，可满足病人的舒适要求。镇静诱导遗忘痛苦记忆，病人舒适，增加护理安全系数，是一种安全、有效的置管方法。
参考文献
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论文作者:余金活 伍丽霞 赵艳婷 王小双
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：患者论文; 气道论文; 气管论文; 病人论文; 喉镜论文; 药物论文; 方法论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;