（江苏省苏北人民医院江苏扬州 江苏苏北 225001）
【摘要】目的：探讨采用经皮微创锁定钢板内固定术、髓内钉内固定术和锁定钢板外置术治疗闭合性胫骨干骨折的疗效。方法 2012年1月—2014年6月，收治闭合性胫骨干骨折患者96例。男52例，女44例；年龄21～70岁，平均33.42岁。均为新鲜闭合性骨折。采用前内侧做手术切口，直视下骨折复位后，采用三种手术方式进行治疗。结果 术后出现2例钉道感染，3例骨折不愈合，7例骨折延迟愈合。96例患者均获随访，随访时间12～20个月，平均14.82个月。术后6周及3、6、12月复查X线片，比较3组患者术中出血量、手术时间、术后12个月内并发症情况、骨折临床愈合时间。手术时间三组差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量三组差异有统计学意义（P<0.05），3组患者骨折临床愈合时间比较，差异无统计学意义（F=1.742，P=0.256）；按Johner-Wruhs 疗效标准评估术后12个月临床疗效，3组优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.325，P=0.830）。结论经皮微创内固定术和锁定钢板外置术与髓内钉内固定术相比，在治疗闭合性胫骨干骨折方面具有创伤小、不良并发症少的优点。
【关键词】闭合性胫骨干骨折；内固定；微创
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）09-0086-03
1.引言
胫骨位置表浅且血供不丰富，容易在暴力作用下发生骨折。胫骨干骨折约占全身骨折的12%[1]。目前临床上多采用手术治疗方式。经皮微创钢板内固定术和髓内钉内固定术作为典型的微创手术方式，在临床上已经大规模应用[2-5]。2012年3月—2014年9月，我科分别采用髓内钉内固定术、锁定钢板外置术、和经皮微创锁定钢板内固定术治疗96例闭合性胫骨干骨折患者。本研究拟通过回顾性对比分析，为选择胫骨干骨折治疗方法提供参考。
2.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2012年1月—2014年6月，共96例胫骨干骨折符合纳入标准，分为锁定钢板外置组（A组，26例）、髓内钉固定组（B组，32例）和经皮微创锁定钢板内固定组（C组，38例）。A组男17例，女9例，年龄21～65岁，中位年龄32.05岁；A型8例，B型13例，C型5例。B组男17例，女15例，年龄21～68岁，中位年龄33.72岁；A型12例，B型16例，C型4例。C组男18例，女20例，年龄23～70岁，中位年龄34.48岁；A型18例，B型15例，C型5例。三组性别、年龄、骨折分型等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）闭合性新鲜骨折，骨折范围为内踝以上、胫骨结节以下5cm；（2）无合并血管神经损伤，伤前无影响骨折愈合的慢性疾病如糖尿病等；（3）愿意手术治疗并且身体状况良好者；（4）年龄20～80岁；（5）随访一年以上。
1.2 治疗方法
（1）术前：跟骨牵引或石膏固定，待软组织肿胀消退、皮纹出现后手术治疗。（2）术中：①A组以对抗牵引加手法复位进行断端复位后，在胫骨前内侧距离皮肤0.5～1.0cm左右处，在皮外放置锁定钢板，以骨折断端为中心，分别在胫骨远端与近端植入合适数量螺钉，在骨折远近端至少各植入3枚螺钉。②B组于胫骨结节上方约2cm稍偏内侧作长4 ～ 5cm切口，暴露胫骨平台与胫骨结节间的斜坡，在胫骨平台下方1cm处近髌韧带附着点处开口，接着扩髓器手动依次扩髓，选取小于扩髓钻头1mm的髓内钉并植入。分别于髓内钉远端及近端植入锁钉。③C组以对抗牵引加手法复位进行断端复位后。远离骨折断端，在胫骨骨折处的远近端分别作长3～4cm切口，用骨膜剥离器在深筋膜下骨膜外进行软组织分离，形成可放置钢板的隧道，经过此隧道将钢板放置于骨膜表面。通过远近端切口直视下各拧入2枚螺钉。再于骨折远近端各作长约1cm切口，分别植入1 枚螺钉。（3）术后预防性应用抗生素1d，术后24小时指导患者行膝、踝关节主动屈伸功能锻炼；术后4周及3、6、12月复查X线片，根据骨折愈合情况逐步过渡到完全负重功能锻炼。
2.3 疗效评价
记录三组患者术中出血量、手术时间、术后12个月内并发症情况、骨折临床愈合时间，采用Johner-Wruhs疗效评估标准[7]评价临床疗效。
2.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验；计算资料组间比较采用χ2检验；P≤0.05表示组间比较具有统计学意义。
2.结果
三组患者均获随访，随访时间12～20个月，平均14.82个月；A、C组手术时间[（62.73±10.26）min vs.（63.46±10.35）min]显著少于B组[（83.93±12.14）min]，比较差异有统计学意义（P<0.05）；A、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A、C组术中出血量[（45.72±16.88）ml vs.（86.53±15.31）ml]显著少于B组[（115.14±28.97）ml]，A组少于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组患者骨折临床愈合时间比较[（16.27±5.17）w vs.（18.03±6.45）w vs.（15.73±4.85）w]，比较差异均无统计学意义（F=1.831，P=0.165）。按Johner-Wruhs疗效评估标准评术后12个月价临床疗效，A组优15例，良8例，中2例，差1例，优良率88.46%；B组优13例，良16例，中1例，差2例，优良率90.63%；C组优19例，良15例，中3例，差1例，优良率89.47%；三组优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.334，P=0.841）。
术后12个月内，A组4例出现不良并发症：2例骨折不愈合；2例钉道感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆B组11例（34.38%）出现不良并发症：4例出现膝前轻度疼痛。1例骨折不愈合。6例骨折延迟愈合。C组5例（13.16%）出现不良并发症：1例骨折延迟愈合；1例骨折不愈合；1例过早下地负重活动造成锁定钢板断裂；2例出现切口感染。A、B、C组间不良并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=10.360，P=0.003）。其中A、C组不良并发症发生率明显低于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；A、C组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
随着骨折治疗理念的更新，内固定物的设计和使用也在发生变化，目前骨折治疗的主流趋势是以最小的手术创伤获得最接近骨折愈合生理环境。我院采用髓内钉内固定术、锁定钢板外置术、经皮微创锁定钢板内固定术3种手术方式来治疗闭合性胫骨干骨折，以期通过回顾性分析探讨最佳固定方式。
本研究采用的3种手术方式均基于“微创外科”和“BO理论”，远离骨折部位进行复位，保护骨折局部软组织附着，不以牺牲骨折部位的血供来强求骨折解剖复位，只要求恢复胫骨力线，减少内固定物与所固定骨之间的接触面，因此最大程度的保护了骨折断端血供，有利于骨折愈合和术后功能恢复[8-9]。本研究中，除了10例患者术后出现不同程度的骨折延迟愈合和不愈合外，其余患者骨折均获得临床愈合。根据术后12个月临床疗效评估，共86例患者疗效达到优良水平，提示微创手术治疗闭合性胫骨干骨折可以获得较满意的临床疗效，胫骨干闭合骨折可首先微创手术治疗。
钢板与螺钉间的成角稳定性决定了锁定钢板稳定性，基于此，我们将锁定钢板外置后，锁定钢板与骨骼距离在0.5～1.0 cm时，可以达到和经皮微创内固定术的锁定钢板相似的稳定性。本研究显示，A、C 组患者术后在骨折临床愈合时间、术后并发症发生率方面比较差异无统计学意义，显示将锁定钢板内置和外置后，在固定疗效方面无显著区别。
钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。髓内钉固定为轴心固定，依靠髓内钉远近2枚螺钉与胫骨形成一个整体，当患肢负重时，应力通过传导集中在锁钉针孔和锁定部位，因此该处容易出现锁钉断裂[7]。而且在髓内钉近远端锁钉锁定后，固定方式为静力固定，这种方式使纵向承受的压力大部分转换成髓内钉与锁钉间的剪力，从而影响了骨折断端之间的压力，结果使骨折断端间接触不紧密，不利于骨痂生长，导致了骨折延迟愈合和不愈合；此外，髓内钉固定术也会造成膝关节周围组织损伤，导致术后膝关节不适症状[10]。因此，有文献报道认为，在治疗胫骨骨折疗效方面，锁定钢板优于髓内钉[11]。本研究中，锁定钢板外置组和经皮微创锁定钢板内固定组术后并发症发生率明显低于髓内钉内固定组，也证实了锁定钢板在治疗闭合性胫骨干骨折方面更具有优势。
目前，锁定钢板外置术已广泛用于治疗多种骨科疾病，并取得了较好疗效[12]。但我们也发现，锁定钢板固定系统组（A、C 组）术后3例出现骨折延迟愈合或不愈合者骨折，可能与简单骨折不宜采用锁定钢板固定有关。
综上述，与髓内钉内固定术相比，经皮微创内固定术和锁定钢板外置术在治疗闭合性胫骨干骨折具有创伤小、不良并发症少的优点；但锁定钢板外置术目前开展例数的局限性，进一步得出具有绝对信服力结果尚需要大样本多中心的随机对照实验研究。
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论文作者:卢遥,何金山,周岳来,陈鹏涛,方永超,王静成
论文发表刊物:《心理医生》2017年9期
论文发表时间:2017/5/24
标签：胫骨论文; 钢板论文; 术后论文; 统计学论文; 疗效论文; 微创论文; 外置论文; 《心理医生》2017年9期论文;