胶州市人民医院 普外科 山东胶州 266300
摘要：目的 总结评价腹壁巨大切口疝的治疗效果。方法17例患者均采用无张力疝修补术手术治疗。结果1例合并肺部感染积极治疗后治愈出院16例恢复良好，全部患者随访2年以上，无一例复发。结论围手术期处理及合理的手术方式对提高腹壁巨大切口疝的手术效果，降低术后复发率，有重要意义。
关键词：腹部•切口疝•围手术期•疝修补术
腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症，一般多见于纵切口，随时间延长而增大，无自愈可能，传统的修补方法需切除疝囊，将巨大腹壁切口疝的疝环单纯缝合以闭合腹壁缺损，这样会产生较大的张力，缝合部位术后易撕裂，术后复发率高达30％～67％［1］，近年来，随着人工合成纤维补片在临床上的应用，采用无张力疝修补术，腹壁巨大切口疝的治疗取得了满意效果。现将我院17例腹壁巨大切口疝患者临床治疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2009年8月—2014年10月收治腹壁巨大切口疝患者17例，男7例，女10例；年龄58～76岁，平均年龄66.5岁。所有患者均有腹部手术史，均为腹壁纵切口，其中上腹正中切口7例，右侧腹直肌切口6例，下腹正中切口4例。发生腹壁切口疝的病因为：切口感染12例，术后咳嗽哮喘5例，疝环最大距离11～19 cm，平均14.9 cm，根据疝分类标准均为巨大切口疝［2］。17例患者均行手术治疗。
1.2 治疗方法
充分术前准备：完善术前一切辅助检查，术前进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，术前2周，将疝内容物还纳腹腔，用腹带逐步加压包扎，以扩大腹腔容量，应密切观察患者的呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。包括慢性病的治疗，合并糖尿病患者，监测空腹及三餐后血糖，严格控制好血糖。针对咳嗽哮喘等临床症状给予对症、抗生素治疗，症状改善、感染控制后1周再行手术。合并前列腺增生患者，药物控制至无排尿困难，行手术治疗。术前1.5 h预防性应用抗生素。
为达到良好的肌肉松弛效果，均采用全身麻醉。梭形切除原手术切口瘢痕，并适当切除部分疝囊皮肤，打开疝囊，松解粘连还纳疝内容物。游离疝环旁肌肉、腱膜等至少5 cm。17例均采用肌后筋膜前修补法，网片边缘大于腹壁缺损5 cm，将网片置入腹直肌下与腹直肌后鞘之间，置入前关闭腹腔；采用7号丝线间断缝合固定网片周边，注意使网片平铺展开与腹壁贴紧，网片表面及皮下均放置引流管，再缝合皮下组织和皮肤。
术后处理：（1）根据病人个体病情，术后应使用抗生素2-3天。（2）要保证闭式引流的通畅和无菌。根据引流量（引流量少于10mL／d）在术后3-5天内拔除引流物，以1～2 cm／d的速度逐渐拔除。手术创面大，引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流物后仍要注意：局部有无积液、积血。发现积液、积血时要随时抽吸。（3）术后注意体温变化及经常查看伤口。如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，要警惕伤口感染的发生，要给予抗生素治疗，并重视局部处理。（4）术后早期病人可在床上活动，2—3天后可下地行走。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后要用腹带加压束扎2周，并继续使用腹带3—6个月。术后3—6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。
2 结果
1例合并肺部感染，经禁饮食，胃肠减压，抗感染，平喘及静脉营养支持等综合治疗术后3周拆线，治愈出院，其余16例患者恢复良好，术后2-3周拆线，腹带固定1个月左右。全部患者随访2年以上，无一例复发，手术效果满意。
3 讨论
腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症，其中巨大腹壁切口疝（疝环最大径≥10cm）是一种复发率高，处理非常困难的外科疾病［3］。非手术治疗无效。对此类切口疝，在治疗上必须解决两个关键问题，一是回纳脱入腹外疝囊的众多内脏组织，二是修补腹壁存在的巨大缺损。如果手术时将疝囊内容物回纳至腹腔并强行缝合缺损，势必造成短期内腹腔压力急剧升高，导致患者呼吸循环功能衰竭，［4］在临床上会带来严重后果。随着人工合成纤维补片在临床上的应用，对腹壁巨大切口疝的治疗取得显著进展。
目前，腹壁巨大切口疝修补方法主要有肌前置网片修补法、肌后腹膜前网片修补法和腹膜内置网片修补法。肌前置网片修补方法简单，但易出现术后并发症，导致手术失败［5］；肌后腹膜前网片修补法将网片置于腹直肌和腹直肌后鞘或腹膜之间，前面紧贴腹肌（血运丰富的腹肌具有较好的抗感染能力，且易于长入网内起固定作用），后面紧贴腹膜（腹膜具有较强的吸收渗液及抗感染能力）。目前被认为是修补巨大切口疝最理想的方法；腹膜内置网片修补法优点为置网容易，不会形成血肿及浆液肿，感染率低，缺点为肠袢有粘连到网片上的可能，妨碍肠蠕动，发生网片移至肠腔内等较严重并发症；本组17例患者中，14例采用肌后腹膜前修补法，取得了良好的治疗效果，此法适合大多数患者，并发症少且费用较低。3例采用腹膜内修补法，效果良好，但费用太高，限制了此法的应用。
我们认为对于腹壁巨大切口疝患者，术前准备要充分，必须将血压、血糖控制在手术允许的范围内，注意治疗伴随疾病，改善心肺功能。术中对患者病情再次评估，根据患者在缺损大小、腹壁张力、腹壁层次感、疝内容物及腹腔具体情况方面的差异，选择合适的修补材料及手术方式。
术后密切观察病情变化。针对术前评估情况，术后对合并慢性疾病各项指标继续检测。保持酸碱、电解质平衡，纠正低蛋白血症，营养支持。常规应用抗生素预防感染。每天观察引流情况，注意保持引流通畅和无菌。观察手术切口情况，注意体温变化，重视局部处理。术后应用腹带加压包扎，告知患者注意活动度。
本组17例患者，针对个体病情，制定了相应的合理治疗方案（围手术期处理、手术方式）均取得了满意。因此我们认为，围手术期处理及合理的手术方式对提高腹壁巨大切口疝的手术效果，降低术后复发率，有重要意义。
参考文献：
[1]唐健雄.腹壁切口疝的手术修补方法的选择[J].中华外科杂志，2007，5（11）：1449-1450.
[2]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）：125-126.
[3]朱晓强，龚鼎铨.应用补片修补巨大腹壁切口疝26例报告[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：446-447.
[4]李基业.巨大腹壁切口疝的现代外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：10-12
[5]张玉斌，李振符，谷建斌.如何降低腹壁巨大切口疝补片治疗的复发率[J].中国现代医学杂志，2007，17（11）：1401－1402.
论文作者:王宝新,王宝英,韩松
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/14
标签：腹壁论文; 切口论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 腹膜论文; 网片论文; 《健康世界》2015年1期论文;