【关键词】 肝脏移植术 麻醉 管理
【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0128-02
近年来，随着国内移植技术的进步以及经济的发展，肝移植手术在各大医学中心迅速开展，肝移植的麻醉已经成为麻醉医师面临的重大挑战。正如同医学的其他领域一样，肝移植的麻醉在近年来也有迅猛的发展。不论肝病的病因是什么，到了终末期都会对机体产生严重影响。实际上，终末期肝病几乎对全身所有器官都可能产生严重影响[1]。了解这些影响，对肝移植手术围手术期的处理非常重要。
1肝脏移植术麻醉要点
由于肝移植手术通常为急诊手术或非计划性手术，往往没有充足的时间进行术前准备，所以对于麻醉医师来说更加具有挑战性。最重要的麻醉前准备是仔细复习病史，全面掌握各种实验室检查结果，进行肝、肾、心、肺和脑等重要生命器官功能和气道评估，并制定科学的麻醉方案。
对于术前肝功能较好，病人清醒并且存在明显的焦虑者，术前可以口服镇静催眠药物。对于已经存在肝性脑病的病人，通常不主张给予这一类药物。术前有急性上消化道出血的病人，属于误吸高危病人，应在术前放置胃管，术前还应给予西咪替丁等制酸剂。术前存在严重贫血的病人应针对性地输血，包括浓集红细胞和血小板。术前存在严重肝肺综合征、肝性脑病以及血流动力学不稳定的病人应在监测和必要的抢救设施存在下进行转运。对于那些因为患原发性肝癌无法手术切除病灶，肝功能和全身情况较好，没有严重合并疾病的病人，其麻醉诱导的方法与普通肝脏手术时诱导方法并无区别。
2无肝前期
在门静脉阻断之前为无肝前期。此期主要的手术操作是游离肝脏。主要的可能病理生理改变是开腹后大量放腹水，手术出血以及低体温开始，三者均可造成严重影响。分离和搬动肝脏时可能造成下腔静脉的扭曲，使回心血量波动。此期麻醉的维持与普通的肝脏手术类似。麻醉用药主要是避免使用减少内脏血流的药物。常用异氟烷加芬太尼维持，也可以单凭静脉麻醉维持，持续静脉注射丙泊酚和麻醉性镇痛药。也可复合使用咪哒唑仑和依托咪酯等。一般不使用氧化亚氮，主要的原因是： ①避免造成肠管胀气、肠壁水肿；②大血管操作万一有空气进入会造成严重的气栓[2]。
如果病人在术前存在大量腹水，开腹后放腹水可能对血流动力学产生严重影响。其机制是腹内压突然下降导致腹腔血管床扩张，回心血量明显减少，心排出量下降。此时可加快输液或将病人置于头低足高位， 促进血液回流增加心脏前负荷。必要时可使用少量缩血管药维持血压。
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3无肝期的麻醉管理
在无肝期最主要的问题包括循环和代谢两个方面。在循环方面，前负荷的急剧降低导致心排出量的明显下降，可能导致血压的下降，心、脑等重要器官的缺血。心肌缺血可能造成严重心律失常，脑缺血也会对病人的预后产生严重影响。处理时首先是快速输血、输液，增加前负荷， 维持血流动力学的相对稳定。在肝移植麻醉中，建立数条通畅的静脉通路、使用快速输液系统是必须的前提条件。在颈内静脉可放置一条漂浮
导管的鞘管主要用来快速输液输血，必要时放置漂浮导管监测肺动脉压、楔压和心排出量。也可用于放置临时心脏起搏器。需要加压输液时可以采用专门的加压装置或简易加压输液袋。
有些病程长、病情重的门脉高压病人，在无肝期下腔静脉阻断后血流动力学波动反而较小。这是由于在长期的病程中门- 体静脉和上- 下腔静脉的交通支已经广泛形成，在下腔静脉阻断后下半身的血流可以经由交通支回流，减轻了回心血量减少带来的影响。相反的，年轻相对健康的原发性肝癌患者的血流动力学波动可能就十分剧烈，但是这些病人对治疗干预的反应却比较好。
在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理的。因为此时的前负荷下降不是由于全身血容量的绝对减少，而是部分血容量淤积于下半身无法参加循环。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静脉开放后会极大加重心脏负担，同时静脉压的升高不利于新肝的灌注。在无肝期输液的目的应该是维持循环功能稳定于相对较低的水平，维持心、脑等重要生命器官的灌注。一般将平均动脉压的下限维持在60 ～ 65m m H g。国外有些医院常规对中枢神经系统功能进行监测，如脑电图、诱发电位等。此外还可以用经颅超声多普勒监测大脑中动脉血流，或者持续监测颅内压。这两项监测对于急性肝功能衰竭的病人尤为有用。国内也有开展这些监测。
4术后的管理
虽然现在肝移植的“快通道”麻醉逐渐流行，文献报道在手术结束后即刻拔管能够减少在ICU 内停留的时间和总的住院时间，从而减少对医疗资源的占用。但也有报道，采用“快通道”麻醉技术后，虽然拔管时间提前，但是病人在ICU 内停留的时间和总的住院时间并未随之缩短。所以目前单就肝移植麻醉而言，快通道麻醉对病人的预后和总的住院手术花费的影响仍未确定。在手术结束后送ICU 继续呼吸机控制通气，待循环稳定、外科情况平稳后再拔除气管导管仍是标准的做法。
在I C U 期间，仍然要对病人进行严密的监测。除了常规的血流动力学监测和呼吸及氧代谢的监测外，还要着重对病人的肾功能和机体酸碱及电解质平衡以及凝血状态进行监测。对于术后肝功能恢复的病人， 常常存在高凝状态，有时需要进行抗凝治疗。
参考文献
[1] 王卓强 ,陈绪贵 ,刘秀珍 ,张斌 ,石炳毅 ,董桂祥 ,王恒林 ,王刚; 肝脏移植围麻醉期血流动力学的监测与管理[ J ] . 解放军医学杂志;2003 年08 期.
[2] 张欢, 乔青, 杨拔贤, 苟淑琴, 张秀华. 乌司他丁对原位肝移植术患者围术期促炎性细胞因子和氧自由基代谢的影响[ J ] . 中华麻醉学杂志,2003 年05 期.
论文作者:郝春芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
标签：病人论文; 静脉论文; 手术论文; 动力学论文; 肝脏论文; 术前论文; 肝移植论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;