董 华
太原市太航医院 山西 太原 ０３００００
【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声检查在胎儿产前筛查方面的应用价值.方法 采用高端彩色多普勒诊断仪,对我院妇产科２０１２年１月~２０１３年１２ 月１５７８６例不同孕期孕妇的彩色多普勒超声检查结果进行分类,并进行回顾性分析.结果 检出胎儿方面阳性病例共３８８例,检出率２．４６％,其中卫生部规定的６种畸形检出２９例,检出率为０．０６％,经随访,绝大多数在本院或外院引产证实,胎儿畸形的详细分类情况见表１,本组共检出神经系统异常１５０例;心血管系统发育异常２７例;泌尿生殖系统异常８９例;消化系统异常３２例;肢体及颜面等其他畸形和异常４４例.结论 彩色多普勒超声可发现大多数的胎儿形态结构异常,随着筛查数量的不断增加、超声设备的更新换代以及超声显像技术的日益完善,彩色多普勒超声检查已是目前应用最广泛的产前诊断方法,其实时性、准确性和可重复性已被孕妇广泛接受,是产前诊断胎儿畸形的首选方法.孕中期是产前筛查的重要阶段,通过严格执行我院制定的?孕中晚期妊娠常规超声检查质量控制标准?要求,本着认真负责的工作态度,有顺序地分步骤检查,强化图像切面数量、质量和操作娴熟度,并兼顾宫内胎儿安全,采取反复、多次动态观察的方法对胎儿当时未清晰显示的部位进行再次重点观察,可最大限度地减少胎儿出生缺陷的漏诊和误诊,并排除一些由于胎儿某些生理功能暂时失调造成的假阳性征象,高质量地完成整个筛查过程.从而使致死性畸形及早得到处理,非致死性的结构异常或畸形有了选择的空间,在降低出生缺陷及围产儿死亡率,提高人口素质方面起到重要作用. 【关键词】 彩色多普勒超声 产前筛查【中图分类号】R５７４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２９２－０２
１ 资料与方法１．１ 一般资料 自２０１２年１月~２０１３年１２月在我院做彩色多普勒超声检查的孕早、中、晚期孕妇１５７８６例,孕妇孕周统计:１９~２４周７７１０例,＜１９周３３１ 例,２５~３２周３７７１例,＞３２周３８４７例,其中包括同一孕妇孕期内多次检查例数. １．２ 使用仪器 采用PHILIPSIU２２型彩色多普勒超声诊断仪,腹部探头频率３．５~５MHz. １．３ 检查方法 首先常规观察胎儿生长发育情况,测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长,羊水最大深度(部分测羊水指数)和胎盘分级及厚度;根据我院制定的?孕中晚期妊娠常规超声检查质量控制标准?内容中对胎儿头颅、脊柱、颜面、胸部、腹部、肢体、脐带、胎盘、羊水等进行多切面扫查,对可疑部位动态观察反复仔细检查及测量,超声检查１~３次确诊.
２ 结果在１５７８６例中检出胎儿方面的阳性病例共３８８例次,检出率２．４６％,阳性病种共４１类,本组病例均排除胎盘、羊水、胎位及母体方面的其他异常,仅胎儿畸形及结构异常的详细分类情况见表１(部分畸形为合并存在).
３ 讨论胎儿先天畸形是指由于内在的异常发育而引起的器官或身体某部位的形态学缺陷,又称为出生缺陷.我院是以产前常规筛查作为主要工作任务,将胎儿生长评估作为贯穿整个孕期的超声检查目的.随着筛查数量的不断增加、超声设备的更新换代以及超声显像技术的日益完善,彩色多普勒超声检查已是目前应用最广泛的产前诊断方法,其实时性、准确性和可重复性已被孕妇广泛接受,是产前诊断胎儿畸形的首选方法.但由于种种原因,如胎儿体位、羊水的深度、孕妇腹壁厚度、瘢痕及检查时孕龄的影响,一般超声难以诊断,易造成漏诊或延迟了胎儿结构异常发现的时间,增加了围产儿的死亡率,亦增加了孕妇的家庭负担,故我们认为应采取适时、动态、多次观察.我们一般首次系统检查胎儿结构畸形的时间为孕１８~２４周,此时,羊水较多,有利于胎儿内脏结构及四肢等体表结构的显示,是产前诊断所要求规定的时期,同时也是临床引产的适宜时机.我们的体会是反复、多次动态观察胎儿的生长发育情况,对未显示部位,嘱孕妇活动２０~３０分钟后再次重点观察,可最大限度地减少胎儿出生缺陷的漏诊误诊以及减少一些由于胎儿某些生理功能暂时失调造成的假阳性.
随着对出生缺陷的认知增加,超声仪器的分辨率以及超声医师的技能水平地提高,孕中期筛查能够检出大多数的严重畸形,同时,超声医师在筛查每一例胎儿时,应坚持认真负责的态度,细致观察,熟悉掌握胎儿期的生长发育和声像图特征,按照我院制定的?孕中晚期妊娠常规超声检查质量控制标准?中要求的标准切面,有顺序地检查,强调切面数量、质量和操作娴熟度.为保证宫内胎儿安全,将超声常规产前筛查时间控制在５－８分钟,系统产前筛查时间控制在１０－１５分钟以内,以便高质量地完成整个筛查过程. 本组筛查出的神经系统异常包括无脑儿、脊柱裂、脊膜膨出、脑膜脑膨出、露脑畸形、脑积水、侧脑室增宽、脉络丛囊肿、透明隔腔增宽、小脑蚓部缺损、小脑半球囊肿、小脑延髓池增宽、脊柱及椎管内异常回声等共１５０例,其中脉络丛囊肿４４例,占神经系统异常的２９．３３％;小脑延髓池增宽３０例,占２０％;脑积水及侧脑室增宽共３３例,占２２％; 颅脑切面仔细观察胎儿颅骨光环、脑中线、脉络丛,早期发现露脑、全前脑、无脑儿等严重畸形,发现脉络丛囊肿建议染色体检查并后期随访观察[１]. 脉络丛囊肿是指于孕龄在１４－２４周胎儿发育中的侧脑室脉络丛超声检查发现的、散在的、直径≥３mm 的小囊肿.９０％以上胎儿脉络丛囊肿在妊娠２６周以后消失,仅少数呈进行性增大,应结合其他临床资料以除外１８三体、２１三体等染色体异常.如果能够在后期消失,就不会对出生后的智力或其它方面造成影响.本组中脉络丛囊肿的检出时间几乎全部出现在孕１９周~孕２３周之间,经随访观察均在孕晚期消失. 小脑延髓池,又称后颅窝池或枕大池,位于颅后窝的后下部,小脑下、延髓背侧与枕骨下部三者之间,其正常值我院掌握的标准范围为≤１．０cm,对于小脑延髓池增宽,且不合并侧脑室增宽及小脑蚓部发育不良的病例,只给予临床必要提示,建议观察及复查,不做进一步诊断. 脑积水,是指由于脑脊液的产生和吸收平衡障碍引起的脑室系统的扩张. 本组中侧脑室宽度＞１．０cm≤１．２cm时,超声提示侧脑室增宽,＞１．５cm 时报告脑积水,但是孕中期常见胎儿因暂时性脑脊液代谢失调致轻度脑室扩张的现象,因此脑积水的诊断应慎重,需经多次检查,方可确诊.
本组中脊柱裂的诊断着重观察畸形发生处的皮肤完整性及有无脊膜膨出的发生,以鉴别是否开放性脊柱裂畸形,对于位于骶尾部的小的脊膜膨出,我院存在漏诊情况,发生原因常常由于检查不仔细、胎儿体位影响及孕周过大,骶尾部缺乏良好的羊水衬托造成,因此,在检查中除仔细观察脊柱各节段长轴切面以外,还应观察系列短轴的脊椎结构,对于骶尾部周围无羊水的孕晚期检查,应提示骶尾部显示的满意程度,以防漏诊小病灶. 本组筛查出的心血管系统畸形包括:心脏反位、房缺、室缺、心内膜垫缺损、法洛氏四联症等共２７例,其中,房室间隔及心内膜垫缺损共７例,占心血管畸形的２５．９３％;法洛氏四联症１例,占３．７％;其他结构异常包括:右位心、心室内异常回声、大动脉内径异常及伴发心包积液等. 室间隔缺损是常见的先天性心脏畸形之一,产前超声检出率较低,这与胎儿时期肺循环阻力高,左、右心室内压力差小,缺损处无分流或分流速低等胎儿期特有结构及循环特点有关,不易通过彩色血流图检出,多数需采用二维灰阶图像辨别有无连续性中断的征象,在胎儿期显示心尖四腔心切面时,常常因声速方向与室间隔平行而产生室间隔缺损的假象,使一些小缺损漏诊,因此应注意多角度、多切面动态观察,以减少漏诊和误诊的发生.另外,房间隔缺损的诊断应慎重,由于胎儿期存在心房水平的右向左分流,通过彩色多普勒血流图确定房缺的敏感性明显减低,同样需采用二维灰阶成像的方法动态观察卵圆孔的大小,卵圆瓣的启闭及与相邻房顶、静脉管壁、心内膜垫等结构的延续性和完整性进行判断.本组中７例缺损病例均以上述思路进行诊断,与产后新生儿超声心动图结果对照得到证实. 本组中检出法洛氏四联症１例,检出率较低,此畸形的检出与操作者的临床经验、手法娴熟度及胎儿期循环特点及血流动力学基础掌握度密切相关,
因此, 不同超声切面对法洛氏四联症诊断符合率不同,其中四腔心切面(４CV)联合三血管平面(３VV)及左右心室流出道切面(VOTV)对胎儿法洛氏四联症诊断率最高[２]. 本组中对大血管发育畸形的检出率不高,且存在漏诊现象,主要原因为我院尚未开展胎儿超声心动图的针对性产前诊断工作,超声医师仅限于掌握心尖四腔心切面的操作手法,双心室流出道切面及三血管切面等重要诊断切面的操作技巧尚未人人掌握并灵活运用;面对高峰期大量孕前常规筛查工作疲于应付,缺少足够的观察时间,仅对四腔心切面显示不满意的孕妇,嘱活动２０~３０分钟后再次观察,易造成切面不全导致的异常结构的漏诊. 泌尿生殖系统异常,本组检出共８９例,其中肾积水及肾盂分离,产前做出明确提示的占７４．２％;肾缺如５例,占系统异常的５．６％;肾脏囊性结构１３例,占１４．６％;其他未明确诊断的结构异常占５．６％. 肾积水遵循的诊断标准为以肾盂分离１．０cm 为临界值,即０．５~１．０cm 提示肾盂分离,＞１．０cm则诊断肾盂积水,均嘱孕妇定期复查.正常情况下,在孕２０ 周以后在胎儿脊柱两侧可清楚观察到椭圆形肾脏回声,但单纯胎儿腹部横断面扫查易将肠管部分液性暗区误认为肾脏,应结合双肾矢状切面及双肾冠状切面明确肾脏轮廓,尤其对胎儿肾缺如或发育不良者,如不仔细反复多切面观察,极易在孕中期漏诊.应特别指出的是对于胎儿期多囊肾的诊断应加以重视,
尤其婴儿型多囊肾是常染色体隐形遗传性疾病,属少见类型,致死率高,我院１例孕中期由于产前检查未发现明确多发囊状结构而被漏诊,直至孕晚期才被检出,存在一定的纠纷隐患.对于胎儿膀胱过大的病例,需嘱其活动３０分钟后重复检查,动态观察膀胱充盈情况,以排除畸形可能. 消化系统异常,本组主要表现为胃泡大小、内部回声及肠管内径的异常,共检出异常病例３２例,其中典型的十二指肠闭锁２例,占消化系统异常的６．２５％, 均合并羊水过多,出生后及时转上级医院治疗.对肠管内径及胃泡大小异常的病例,均动态下持续观察３~５分钟或孕妇活动后重复观察,力争明确诊断. 胎儿肢体发育异常、唇腭裂、胎儿水肿、颈部水囊瘤、脐疝、脐膨出等外观明显的畸形和异常,本组共检出４４例,占总数的１１．３４％.胎儿肢体遵循由近及远的连贯扫查可及早发现肢体骨骼缺如、短小、弯曲及手足姿势异常等.由于上述畸形和发育异常外观较为明显,极易造成患儿家属不接受的现实并成为医疗纠纷的导火索,因此强调规范、有顺序地观察各重要切面的重要性,产前产后对比观察,及时总结经验教训,从而最大限度的减少漏诊和误诊.
综上所述,彩色多普勒检查由于其对胎儿无创伤、无致畸作用、无叠加效应,胎儿图像清晰,诊断准确,安全性高,是产前诊断与筛查畸形胎儿的重要诊断工具,是目前产科首选的影像检查方法[３].胎儿畸形种类繁多,认识并了解各类畸形声像图特征是超声正确诊断的前提.对于卫生部要求在产前检出的６种致死性畸形以外的、严重影响日后生存质量的、预后不良的胎儿畸形的超声特点,我们应进一步认真学习掌握.对产前超声诊断的难点,如单纯唇裂、隐形脊柱裂、胎儿心血管发育畸形、膈疝、肛门闭锁及指趾骨畸形等的产前漏诊率高.我们要在不断提高业务技术的基础上,注重履行产前知情同意和必要的告知义务,结合产后缺陷儿的对照随访观察,不断总结经验教训,对有效预防新生儿出生缺陷具有重要意义.
参考文献[１] 周秀云,李爱清,赵秀莲等．彩色多普勒筛查早中期胎儿畸形的临床意义[J]．医学影像学杂志,２０１３,８:１２５８~１２６０． [２] 贾赛玉,沈晓慧,孙玲玲．产前彩色多普勒超声检查法洛氏四联症的临床分析[J]．医学影像学杂志,２００３,１０:１６５３~１６５５． [３] 李胜利．胎儿畸形产前超声诊断学[M]．北京:人民军医出版社,２００８．１－１５．
论文作者:董华
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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