1天津中医药大学 300193；2天津医科大学代谢病医院 300070
【摘 要】道一例2型糖尿病合并酮症患者在应用胰岛素降糖治疗中产生过敏反应，行小剂量胰岛素脱敏并纠正酮症酸中毒的治疗过程。患者在脱敏治疗过程中未出现局部或全身性过敏反应，经治疗后患者血糖控制平稳，酮体转阴，出院后改为口服降糖药物控制血糖。
【关键词】胰岛素过敏；脱敏治疗
1 临床资料
1.1 一般资料 患者女性，15岁，主因“口干、多饮、消瘦1个月，恶心2天”就诊。患者入院前1个月无明显诱因出现口干、多饮（饮水量4000ml/日，喜饮饮料），体重减轻约5公斤，入院前2天出现恶心、呕吐，于天津市一中心医院测空腹血糖15.15mmol/L，尿酮体3+，给予纠酮补液降糖治疗，治疗过程中于皮下注射万苏林胰岛素后出现局部皮肤的片状红疹，尿酮体反复阳性，故为进一步诊治收入我院。
1.2 查体 体温36.6℃，脉搏 74次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg，BMI 29.7kg/m2。神清，查体合作，全身皮肤黏膜未见皮疹，呼气无烂苹果味，眼眶无凹陷，口唇无皲裂，心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
1.3 实验室检查：空腹血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白 10.6%，尿糖4+，尿酮体3+，二氧化碳结合力20.0mmol/L，电解质：钾4.34mmol/L，钠136.7mmol/L，氯102.1mmol/L，血常规：白细胞6.05*109/L，中性粒细胞百分比45.5%，淋巴细胞百分比43.6%，余项正常；GAD抗体阴性；肝肾功能及甲状腺功能正常；血脂：甘油三酯 4.66mmol/L，总胆固醇 4.05mmol/L，高密度脂蛋白0.7mmol/L，低密度脂蛋白 2.05mmol/L，极低密度脂蛋白 1.3mmol/L；尿酸 524.4umol/L。
1.4 诊断 2型糖尿病合并酮症、脂质代谢紊乱、高尿酸血症
1.5 治疗 给予静脉补液纠酮，并予诺和灵R皮下注射强化降糖治疗，1h后患者耳后、颈部及前胸可见散在片状红色皮疹，伴明显瘙痒。不能排除患者对诺和灵R过敏，立即停用目前静脉液体，改为生理盐水继续补液，肌肉注射抗组胺药苯海拉明、口服氯雷他定改善过敏反应，并暂停应用目前胰岛素，仅给予倍欣0.2mg协助降糖，并嘱患者多饮水，严格控制饮食。入院后2d复查尿酮体阳性，为更好控制血糖，试给予三餐前小剂量诺和锐（2u~3u）轮换部位（上臂、腹部）皮下注射强化降糖，且考虑到患者目前酮体尚未纠正，选用补液纠酮加低剂量诺和灵R进行脱敏治疗[1]（方法见表1），患者未出现胸闷、憋气及全身皮疹，故继续目前治疗方案。观察1天后患者无明显过敏反应，考虑脱敏成功，余后几日在预备急救药品（甲强龙）情况下，逐渐增加三餐前诺和锐用量至（早6u，午4u，晚8u）。经5d治疗后，患者餐前血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖10-15mmol/L，尿酮体转阴。因患者体型肥胖、胰岛素用量总体较少，故停用胰岛素，降糖方案改为亚莫利、二甲双胍联合艾汀口服，出院时患者餐前血糖5-6mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L。
1.6 随访 于出院后4个月对患者进行电话随访，患者目前血糖控制良好，血糖控制在餐前血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖6-8mmol/L。
2 讨论
早期胰岛素过敏的原因多是由于人胰岛素与动物胰岛素之间氨基酸组成有所差异而造成，随着胰岛素纯度不断提高及其类似物的出现，使胰岛素过敏的发生率大幅减低。经学者研究发现，目前经胰岛素治疗后出现过敏反应的患者约占总人数的2%[2]。万苏林由高纯度猪胰岛素和适量的硫酸鱼精蛋白配制而成，诺和灵R为生物合成人胰岛素，本例患者既往对万苏林过敏，使用诺和灵R后亦出现过敏反应，故考虑造成过敏的原因可能与胰岛素来源不同而造成过敏或对胰岛素中添加剂（鱼精蛋白）过敏有关。
2.1 胰岛素过敏的临床特点
大部分胰岛素过敏反应属于Ⅰ型（速发型），起病快，消退迅速。常在注射胰岛素几分钟至几十分钟内出现过敏反应，多数表现为局部的硬结、瘙痒、水肿，可于数小时内自行消退，再次注射后重复出现[3]；较少部分胰岛素过敏属于Ⅲ型（免疫复合型），一般极少发生，表现为注射胰岛素数小时内出现皮下结节，一旦发生，应立即停止当前胰岛素治疗；而因胰岛素制剂内某些添加剂（如鱼精蛋白、环氧树、间甲酚等）而过敏的则属于Ⅳ型（迟发型）[4]。
2.2 胰岛素过敏的治疗
在注射胰岛素出现胰岛素过敏情况是，若条件允许可将治疗方案改为口服药治疗，但在血糖控制较差、口服用药禁忌以及其他特殊等情况下，胰岛素治疗是不可避免的。对于此类情况，可酌情选择以下几个方案：①传统胰岛素脱敏治疗：一般用稀释至胰岛素原液的10-4~10-6作为起始剂量，逐渐增加至治疗剂量[5]；②动物胰岛素过敏改用人胰岛素，人胰岛素过敏可使用胰岛素类似物进行小剂量脱敏；③更换胰岛素厂家；④应用降糖新药胰高血糖样肽（GLP-1）类似物如利拉鲁肽或艾塞那肽控制血糖，但目前对此类药物使用的临床经验尚不充足；⑤使用胰岛素同时加用糖皮质激素或抗组胺药物，缓解过敏症状；⑥胰岛素泵脱敏疗法。近些年随着胰岛素泵普遍使用，小剂量胰岛素泵脱敏疗法使用比较方便，采用胰岛素泵CSII技术可以更好的模拟生理性胰岛素分泌，精确释放胰岛素，以CSII方式持续给予微量胰岛素治疗相当于一种长期的脱敏过程，并且使脱敏简单易行，降低过敏反应的强度和速度，且减少了患者痛苦。其机制可能是CSII导致IgG抗体封闭，从而诱导脱敏反应。而CSII脱敏治疗的方案亦因人而异，有研究提出以0.001 U/h为起始泵速，如无过敏表现每隔15～30 min将泵速加倍，每日调整6～7次，直至治疗剂量。亦有研究从0.01～0.1 U/h起始，逐渐增加泵速以达到脱敏治疗效果。
本例患者以糖尿病酮症入院，为糖尿病急性并发症，在治疗方面应以尽快控制血糖、纠正酮体为主要治疗思路，故采用补液纠酮加极小剂量诺和灵R进行脱敏治疗并取得较好效果，属于个体化治疗。胰岛素过敏症状虽不常见，但若未及时发现则会严重影响糖尿病的治疗。在临床工作中，应注意询问患者病史，鉴别其与酒精过敏、胰岛素“心源性”过敏等类似胰岛素过敏的情况，从而采取相应治疗方案。
参考文献：
[1] 时健英，张景云，苏非，等.对1例胰岛素皮肤过敏患者的脱敏治疗[J].中国糖尿病杂志，2012，20（04）.
[2] Hasani-Ranjbar S，Fazlollahi M R，Mehri A，et al.Allergy to human insulin and specific immunotherapy with glargine；case report with review of literature[J].Acta Diabetologica，2012，49（1）：69-73.
[3] Andrade P，Barros L，Gon04alo M.Type 1 Ig-E mediated allergy to human insulin，insulin analogues and beta-lactam antibiotics.[J].Anais Brasileiros De Dermatologia，2012，87（6）：917-919.
[4] Rojas J，Villalobos M，Martínez M S，et al.Successful management of insulin allergy and autoimmune polyendocrine syndrome type 4 with desensitization therapy and glucocorticoid treatment：a case report and review of the literature.[J].Case Reports in Immunology，2014，2014（2014）.
[5] 张明峰，李双庆.胰岛素过敏的诊断与治疗[J].国际内分泌代谢杂志，2012，32（6）.
论文作者:孔维圣,常,柏 周玉,吴晓明
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/16
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