（华中科技大学同济医学院附属荆州医院 湖北 荆州 434020）
【摘 要】目的：探讨彩色多普勒超声检查在血液透析用自体动静脉内瘘手术的术前评估中的意义。方法：研究对象为26个月慢性肾衰竭维持性血液透析的患者166例，分析患者加用术前彩超检查前后2个阶段手术成功率的变化，以及第二阶段手术成功患者的血管内径并做相关统计学处理。 结果：第一阶段手术成功率91.4%，第二阶段手术成功率97.7%，两阶段手术成功率比较χ2=3.209 P＞0.05，差异无统计学意义。第二阶段动静脉内径同时小于0.2 cm的手术有31例次，均取得成功，动脉内径平均值为（0.16±0.02）cm，显著小于常用手术血管内径判断标准0.2 cm，t =-10.094，υ =31， P ﹤0.05；静脉内径平均值为（0.15±0.03）cm，亦显著小于常用手术血管内径判断标准0.2 cm，t =-10.227，υ =31， P ﹤0.05。 结论：术前彩超检查似乎可以提高血液透析患者动静脉内瘘手术的成功率；可行动静脉内瘘手术的血管内径标准可以更细，动脉0.16 cm，静脉0.15 cm。
【关键词】彩色多普勒超声；动静脉内瘘；维持性血液透析
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0327-01
由于中心静脉长期导管使用的缺点[1]，血管条件差或者不够理想的患者还是应该首选动静脉内瘘作为其长期血管通路。本文旨在研究术前血管彩超检查评估对提高血液透析患者动静脉内瘘手术成功率的意义。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
荆州市中心医院血液净化中心2011年1月份至2013年3月份行动静脉内瘘术的患者166例。依据不同时期术前检查方法不同分为2个阶段进行分析。
第一阶段2011年1月份到2011年9月份，行动静脉内瘘术的慢性肾衰竭患者35例。其中男性患者18例，平均年龄（45.6±15.0）岁， 基础病因为： 高血压肾病3例、高尿酸肾病3例、慢性肾小球肾炎7例、2型糖尿病肾病2例、梗阻性肾病1例、原因不明1例、多囊肾1例。女性患者17例，平均年龄（52.9±16.6）岁，基础病因为：高血压肾病6例、慢性肾小球肾炎8例、糖尿病肾病1例、慢性间质性肾炎1例、原因不明1例。
第二阶段2011年10月份到2013年4月份，行动静脉内瘘术的慢性肾衰竭患者131例。其中男性患者64例，平均年龄（48.9±14.8）岁， 基础病因为： 高血压肾病12例、高尿酸肾病9例、慢性肾小球肾炎26例、 慢性间质性肾炎1例、2型糖尿病肾病5例、梗阻性肾病2例、原因不明3例、多囊肾3例、肾移植术后1例、乙肝相关性肾病 1例、魏格纳肉芽肿1例；女性患者67例，平均年龄（49.4±14.5）岁，基础病因为：高血压肾病16例、慢性肾小球肾炎32例、梗阻性肾病7例、先天性多囊肾2例、高尿酸肾病2例、慢性间质性肾炎1例、2型糖尿病肾病2例、类风湿性关节炎1例、原因不明4例。
1.2 设备
GE-vivid 7 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率10MHz 以上，多普勒频谱取样角度20°-60°。
1.3方法
回顾性分析2个阶段内瘘手的成功率，并对第二阶段手术成功的患者的血管内径进行分析。 第一阶段，术前行体格检查及血液检查。第二阶段，在第一阶段检查基础之上加用血管彩超检查。手术方法均为端侧吻合。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计分析软件，计量资料用表示，均数比较采用单样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，两样本率的比较采用卡方检验，检验水准为α=0.05。
2 结果
两个阶段患者主要基础疾病及年龄无显著差异（P ﹥ 0.05）。
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第一阶段手术35例次，失败3例次，手术成功率91.4%，失败原因为：2例因血管过细直接退出手术，1例因静脉病变严重，管腔消失而中止手术；第二阶段手术133例次，失败3例次，手术成功率97.7%，失败原因为：1例因静脉血管过细内径0.11 cm，术后瘘口杂音微弱，第三日杂音消失，1例为动脉过细内径0.10 cm，术后内瘘低流量，1例为动脉硬化及静脉病变明显导致缝合失败。两阶段手术成功率比较χ2 =3.209 P =0.073，差异无统计学意义。
第二阶段手术成功130例次，动脉内径平均值为（0.20±0.05）cm，最小值为0.11 cm，最大值为0.5 cm；静脉内径平均值为（0.21±0.07）cm，最小值为0.07 cm，最大值为0.42 cm。其中动脉内径小于0.2 cm的有51例次，平均值为（0.16±0.03）cm；静脉内径小于0.2 cm的有51例次，平均值为（0.15±0.03）cm。动静脉内径同时小于0.2 cm的有31例次，动脉内径平均值为（0.16±0.02）cm，显著小于0.2 cm，t =-10.094，υ =31，P =0.000；静脉内径平均值为（0.15±0.03）cm，显著小于0.2 cm，t =-10.227，υ =31，P =0.000。
3 讨论
血液透析患者日益增多，动静脉内瘘术的需求随之增大，血管条件不理想的患者越来越多见，能否为此类患者行动静脉内瘘术，其可行手术的动静脉血管内径标准是否一定为0.2 cm以上[2] [3]，如何提高其手术成功率，甚至所有需维持性血液透析患者的手术成功率，这是血液透析工作者需要考虑的问题。
要想提高手术成功率，手术前术前评估不可或缺，应了解患者病史，仔细行体格检查，包括Allen试验，而影像学检查不可忽略，多普勒彩色超声最为经济适用[4]。
行超声检查时，患者取平卧位，受检侧肢体略外展，充分暴露检测部位；检查范围包括：前臂桡、尺动脉及头静脉或有可能进行造瘘术的其他前臂浅静脉。 将头静脉作为首选静脉，当头静脉条件差，则逐步筛查管腔比较清晰、管壁比较光滑、血流充盈的其他前臂浅静脉作为造瘘手术血管。
我们发现先标记血管再行彩超检查效果更能达到术者要求。所用方法为先由术者对患者进行体格检查，找出可行内瘘术的动静脉血管，及拟行手术的部位，并预先标记，动脉实线，静脉虚线，然后再行彩超检查，进一步明确血管条件，确定手术的可行性。个别患者体格检查时并未发现适合手术的血管，而在彩超检查下可找出可行手术的血管，先确定需手术的静脉，再确定其最近且适合手术的动脉。静脉要选择浅表静脉，皮下深度＜0.6cm[5]，浅表部分的走行长度越长越好，尽量接近10 cm，至少达4 cm以上[6]，同时手术部位确定应尽量在远心端，为内瘘成熟以后留有足够血管穿刺的长度[7]。静脉需明确较大的分支走行，测定数目，选择吻合的静脉应尽可能越过较大分支 ，确定吻合部位，并予以标记[8]。彩超检查可以较准确地确定血管内径大小，除此之外，还可以评估血管硬化情况，包括动脉硬化及静脉病变情况。第二阶段中有3例患者因彩超显示静脉明显病变，而另行需找血管成功手术，避免了第一阶段手术失败的覆辙。静脉病变有血管壁增厚，血管壁毛糙，及管腔狭窄或者消失，彩超所报结果为静脉壁增厚及管腔显示不清。有报道其静脉病理改变以纤维组织增生、管壁增厚、炎症细胞浸润、管腔狭窄为主[9]。
彩超检查有一定的局限性。新近开始行血液透析的患者，可存在手臂浮肿，对血管产生压缩，内径小于实际值，可先行导管透析，待浮肿缓解或消退后再行彩超等检查。手术过程中可发现血管内径实际值小于彩超报告值，其原因有：第一血管痉挛，患者心理紧张，或者术中过度牵拉刺激血管是其常见原因，增近与患者沟通，提高手术技能后此类情况正不断减少；第二彩超医生的经验有限，固定彩超医生并且术者不断与之反馈交流信息后，此种情况也越来越少。另外彩超对静脉病变的判断还不够精确，第二阶段1例患者动静脉均有病变导致缝合失败可以证明，这有待于彩超医生进一步研究解决。
第二阶段有31例次手术动静脉内径均小于0.2 cm，动脉内径平均值为（0.16±0.02）cm，静脉内径平均值为（0.15±0.03）cm，手术全部取得成功，手术成功的最小动脉内径0.11 cm，最小静脉内径0.07 cm，预示着手术所选动静脉血管内径可以更细，我们认为可以将动静脉内径值标准设定为动脉0.16 cm、静脉0.15 cm以上。但内瘘的成熟及并发症情况还有待进一步观察研究。
综上所述，动静脉内瘘术前加以彩超检查似乎可以提高手术成功率，可行动静脉内瘘手术的血管内径标准可以更小，动脉内径0.16 cm以上，静脉内径0.15 cm以上。尚需进一步观察研究以明确。
参考文献：
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[9]王金玲，刘晓霞，郭民，等.慢性肾脏病5期患者内瘘成形术血管的病理学变化[J].中国血液净化，2012，11（12）：653～655.
*通讯作者：
彭家清，华中科技大学同济医学院附属荆州医院肾内科；邮编：434020；
论文作者:秦鹏,厉珊,廖华为,彭家清
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：内径论文; 静脉论文; 手术论文; 血管论文; 患者论文; 成功率论文; 动静脉论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;