中国人民解放军第二0八医院麻醉科 吉林长春 130062
【摘 要】目的：总结超高龄合并多种疾病患者行结肠切除术的麻醉方法。方法：回顾性分析我院收治的1例超高龄合并多种疾病行结肠切除术治疗患者的临床资料，给予患者连续硬膜外阻滞+气管内插管全身麻醉，并在麻醉的过程中使用呼吸机控制通气。结果：手术历时约4h，术后送返病房，术后3d随访无麻醉及手术并发症，2w后转入内科病房。结论：对于超高龄合并多种疾病的患者在进行结肠切除术时应特别注意麻醉方法及过程，应尽量缩短机械通气时间，减少并发症的发生，最大限度地保证患者的生命安全。
【关键词】超高龄；合并多种疾病；结肠切除术
老年人身体各系统均发生退行性改变，整个机体对疾病的反应能力及抵抗力显著下降，故病情多较严重且合并多种并发症，最终导致对麻醉和手术的耐受性极差，因而麻醉难度及风险提高。尤其是超高龄合并多种疾病患者在行结肠切除术时做好麻醉处理十分重要。现回顾性分析我院收治的1例超高龄合并多种疾病行结肠切除术患者的临床资料，并将麻醉体会总结报告如下：
1病例资料
患者男，90岁，体重75kg，ASA 级，因“结肠恶性肿瘤”入院。患者既往有“冠心病”病史30年，“慢性支气管炎、肺气肿”病史2年，有长期吸烟史。手术前1个月因“冠心病-稳定性心绞痛，心律失常-阵发性房颤”入内科系统治疗，术前3天给予沙丁胺醇雾化吸入治疗。术前检查：心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉硬化、主动脉伴钙化、主动脉瓣少量反流，左房大，室壁运动不协调，三尖瓣少量反流。ECG：完全性右束支传导阻滞，ST-T异常改变。DR：慢性支气管病变，右上肺少许索条影，主动脉硬化，右肋膈角钝。拟在硬膜外复合全身麻醉下行“左半结肠切除术”
2麻醉方法
患者入室后BP 161/68 mmHg，P 61次/min，RR 16次/min，SpO2 92 %，给予面罩吸氧，开放静脉通路，行桡动脉穿刺置管，监测动脉血压维持在160-145/65-80 mmHg，选择连续硬膜外阻滞+气管内插管全身麻醉。分别于T8-9、T12-L1、L2-3间隙行硬膜外穿刺置管，然后静脉给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼10 ug、依托咪酯50 mg、罗库溴安35mg快速诱导，诱导过程中ABP进行性下降至82/49 mmHg，心电图显示频发室性早搏，给予肾上腺素5 ug、利多卡因10mg静推，去甲肾上腺素、多巴胺持续静脉泵入，ABP逐渐上升至100/50 mmHg，早搏明显好转，行气管插管麻醉机控制通气，监测PETCO2为30mmHg，并在彩超定位下行右侧颈内静脉穿刺置管，测量CVP为9cmH2O，术中静脉泵入异丙酚、瑞芬太尼、罗库溴安维持麻醉。手术开始后约30min，ABP突然从120/65mmHg下降至95/55mmHg，给予肾上腺素3ug，并持续泵入肾上腺素（0.005ug/kg.min）。考虑到手术难度较大，手术时间可能较长，长时间机械通气气道干燥，由麻醉机改为呼吸机控制通气。1.5h后行纤维支气管镜检查，见气道内大量粘稠分泌物，气管内一段长约10cm痰栓，生理盐水灌洗后充分吸痰，先后吸出痰液约30ml。手术历时约4h，术后送返病房，术后3d随访无麻醉及手术并发症，2w后转入内科病房。
3讨论
本例患者已达90岁超高龄，合并慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病等内科慢性疾病，手术及麻醉风险显著增加，甚至威胁生命安全。
高龄患者心脏储备能力下降，心室收缩力减弱、心脏排血量降低，在感染、外科手术及麻醉等应激状态下，不能够及时有效的调控血压，另一方面，植物神经系统发生退行性改变，对麻醉药物的敏感性增强，交感神经系统受到抑制，机体分泌儿茶酚胺的能力下降，容易在麻醉诱导及维持的过程中发生严重的低血压。
该患者既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史多年，其支气管壁的杯状细胞及粘液腺肥大和增生，分泌旺盛，加之高龄患者咳嗽无力，造成大量黏液潴留。此外，术前为抑制腺体分泌给予抗胆碱能药阿托品，容易导致痰液粘稠。若手术较为复杂，长时间机械通气，使呼分蒸发丧失，呼吸道干燥，加之湿化不够、吸痰不及时，易形成痰栓造成呼吸道不通畅，甚至形成活瓣样痰痂阻塞气管导管。若术中出现患者不明原因SpO2下降，心率增快，听诊一侧或双侧未闻及肺呼吸音，应警惕是否产生痰栓阻塞气道。
参考文献：
[1]尹友初，吴俊，邹洪.95岁高龄老人全髋置换术的麻醉及镇痛一例[J].临床麻醉学杂志，2005（07）
[2]陈庆国.三种不同阻滞方法在外周神经阻滞中的应用效果比较[J].中国当代医药，2014（32）
[3]陈惠珍，罗琼，杜秀琴.腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老年患者骨科下肢手术的护理体会[J].蛇志，2014（04）
[4]马华山，刘金山，田玲，董传珍，陈立勇.高龄全膝关节置换中全麻和硬膜外麻醉对凝血功能的影响[J].中国组织工程研究，2015（35）
基金项目：吉林省卫生厅资助项目（[2011]22009）
80例急性脑梗塞治疗分析
高 平
牡丹江市中医医院 黑龙江牡丹江 157001
【摘 要】目的：分析复方地龙胶囊治疗急性脑梗塞的疗效。方法：将16例急性脑梗塞患者随机分为治疗组和对照组，对照组80例，常规治疗；治疗组8例在常规治疗基础上予复方地龙胶囊口服治疗。结果：复方地龙胶囊能明显改善急性脑梗塞患者的临床神经功能缺损。治疗组有效率81.25%，对照组有效率61.25%，差异有统计学意义（Ｐ<0.05）；同时能较好改善局部脑血流灌注。结论L：复方地龙胶囊能有效改善急性脑梗塞患者临床神经功能缺损和局部脑流量，具有临床应用价值。
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【关键词】急性脑梗塞；治疗；防治措施
脑梗塞是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌症之后，居第三位。形成脑梗塞的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。75%的脑梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的。但是，目前在治疗领域还没有突破性发展，寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。本文将从我院收治的80例急性脑梗塞患者的治疗情况来分析患者的原因，并对原因进行数据分析，为下一阶段的患者治疗提供理论依据。
1.资料与方法
1.临床资料
选择发病24ｈ以内的急性脑梗塞患者160例，均符合1995年全国第四次脑血管病会议通过的急性脑梗塞的诊断标准[1]，且经颅脑ＣＴ或ＭＲ证实。同时符合以下条件：①首次发病或既往发病未留下后遗症的；②无心、肝、肾功能不全的；③年龄42～75岁。随机分为2组，治疗组80例，对照组80例。2组患者的年龄、性别、发病时间、病情程度、并发症、合并症均经统计学处理，无统计学差异（Ｐ>0.05）。
1.2方法
神经功能缺损改善评定法：据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑中卒患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]，采用中国中风功能量表。神经功能缺损评分减少率一[（治疗前ＣＳＳ评分一治疗后ＣＳＳ评分）/治疗前ＣＳＳ评分]×100）。神经功能缺损评分减少率≥18为临床有效。
单光子发射计算机断层显像（ＳＰＥＣＴ）检测结果评定：利用感兴趣区（ｒｅｇｉｏｎｏｆｉｎｔｅｒｅｓｔＲＯＤ技术进行半定量。摄取比值（ＲＯＩ比值）一患侧感兴趣区计数/健侧感兴趣区计数。ＲＯＩ一治疗后ＲＯＩ比值一治疗前Ｒ0Ｉ比值。
2.结果
根据临床研究于观察，在80例急性脑梗塞患者中，临床神经功能缺损改善比较治疗组有效65（81.25%），无效15例（18.75%）；对照组有效49例（61.25%），无效31例（38.75%）。两组比较，差异有统计学意义（Ｐ<0.05）。
3.结论
3.1急性脑梗塞的致病诱因
动脉粥样硬化是脑梗塞最主要原因，血脂异常与动脉硬化呈正相关。动脉粥样硬化的血栓形成所导致的急性心脑血管事件都是血管原有的病理疾病所引发的一系列复杂炎症的结果。75%的脑梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的。是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌症之后，居第三位。
3.2急性脑梗塞的用药
复方地龙胶囊主要作用是化瘀通络、益气活血。本组患者采用ＳＰＥＣＴ脑血流显像来观察局部脑血流量变化。观察结果，治疗组2周后临床神经功能缺损改善明显优于对照组（Ｐ<0.05），表明复方地龙胶囊可有效改善急性脑梗塞患者的临床症状；同时治疗组治疗前后ＲＯＩ比值比较差异也有统计学意义（Ｐ<0.05）。而对照组治疗前后ＲＯＩ比值比较差异无统计学意义（Ｐ<0.05），提示复方地龙胶囊能较好改善脑部血流灌注，促进临床神经功能早期康复。现代医学研究表明，其可能的作用机制如下：①可减少大脑动脉结扎所致的大脑梗塞面积，增加脑血流量，降低血管阻力，延长血栓形成的时间。②降低血小板的粘附率，降低血液粘稠度，降低纤维蛋白原含量。③能显著增高高密度蛋白、高密度脂蛋白与低密度脂蛋白的比值。
3.2急性脑梗塞的外科治疗
内科治疗常不能遏止脑水肿，颅内压增高，脑疝，死亡的病理变化过程，临床上在患者出现脑疝症状时，才外科手术治疗。外科的治疗手段包括去骨瓣减压手术和缺血脑组织切除术。目前临床上采用的大多是单纯去骨瓣减压术。去骨瓣减压手术是去除额颞顶的大骨瓣，剪开硬膜，减轻脑组织的压力，防止颞叶钩回疝的形成，增加脑灌注，这种方法被认为是一项救命的方法。虽然去骨瓣减压手术能够降低患者的病死率，但是，手术后患者的生存质量受到争议，去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤，也不能改善梗塞灶引起的神经功能缺损，但去骨瓣后颅内压降低，可减轻或缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤，从而改善临床预后，所以目前仍提倡进行去骨瓣减压手术。但是，关于手术时间，患者年龄以及梗塞部位等对于手术的影响方面一直存在不同的看法，有待于进一步研究。
3.3急性脑梗塞治疗的展望
脑梗塞可有不同的病因、发病机制和临床病理类型，应根据患者的具体情况，选择针对性强、个体化的治疗措施。目前，去骨瓣减压手术联合内科药物以及术后康复、物理综合治疗是治疗大面积脑梗塞的首选方法。仍需要进行大样本的临床随机对照试验来进一步证实其疗效。如何有效地减轻脑损伤和改善存活者的神经功能应是今后研究的重点。
4.结语
综上所述，随着社会发展和生活水平的提高，急性脑梗塞的发病率近年来有逐渐上升的趋势，且逐渐年轻化。因其具有高致残率，高死亡率的特点，严重威胁人类健康，给社会及患者家庭带来较大的负担。在80例急性脑梗塞的患者中，致病原因主要是脑组织局部持续缺血或严重缺血。物结合理治疗、防治脑水肿、中药治疗、其他内科治疗、其他外科治疗以及康复治疗等多种临床常用治疗方法，保证最大程度上患者得到治疗或康复。
参考文献：
[1]杨险保.80例急性脑梗塞治疗的临床应用价值分析[J].中外医疗，2012，16
[2]杨亚英，宋光义，张龙江，毛 青，包颜明.80例急性脑梗塞治疗分析[J].医学影像学杂志，2004，03（14）
[3]陈建国.急性脑梗塞治疗分析[J].中外医疗，2014，21
论文作者:程守全,张成媛,梁袁（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
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