摘要：目的：评价加速康复外科理念在关节镜下肩袖修补围手术期康复护理中的应用效果。方法：我院2016年3月至2016年12月因肩袖撕裂入院行肩关节镜手术的患者69例，其中男26例，女43例，平均年龄56.4岁，左侧19例，右侧50例，手术方式包括肩峰成型、肩峰下滑囊清理以及肩袖缝合，术后根据加速康复外科理念制定系统的围手术期康复和护理流程，严格按康复计划进行肩关节功能锻炼和护理。分别测定患者术前、术后（1周、2周、4周、8周、12周）休息（夜间）时的VAS评分，术前和术后12周时美国加州大学肩关节评分UCLA和美国肩肘外科医生评分 ASES。结果：术后随访时间均随访至术后12周，随访率100%。休息（夜间）时VAS评分从术前（7.8±2.1）分降到随访12周时（0.8±1.9）分。UCLA 评分从术前（16.5±3.8）分增加到随访12周时（26.3±3.3）分；ASES评分从术前（42.4±10.3）分增加到随访12周时（84.2±15.2）分，有统计学意义（P＜0.01）。结论：应用加速康复外科理念对关节镜下肩袖修补患者进行围手术期康复护理，能有效缓解术后疼痛，提高患者依从性，获得满意的临床护理效果。
关键词：肩袖撕裂 加速康复外科 功能锻炼 护理
肩袖撕裂是引起肩关节疼痛的主要原因，患病率随着年龄的增长而增加[1]。对于保守治疗效果不佳的患者，目前多采用关节镜下修复肩袖的方法来治疗肩袖撕裂。而术后康复是保证手术效果的重要因素，传统的康复护理方法强调早期制动，以避免缝线松动、骨腱愈合不良等并发症，但随之带来的关节粘连、僵硬严重影响患者对治疗的满意度。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[2-3]。2016年3月-2016年12月，我们采用关节镜下修复肩袖，结合围手术期应用加速康复外科理念逐步系统康复锻炼和护理的方法处理69例肩袖撕裂的患者，取得了满意的临床护理效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女43例，年龄38-78岁，平均55.5岁，左侧19例，右侧50例。所有患者均完成肩关节正位和冈上肌出口位X线片和磁共振成像（斜矢状位、斜冠状位和横断位），结合体查明确诊断为肩袖撕裂。根据Gerber分型，部分肩袖撕裂16例，中小型撕裂43例，大和巨大撕裂10例。术前病程5-24个月，所有病例均经保守治疗无效。患者主诉肩部疼痛，伴夜间痛，严重影响生活和工作。
1.2 术前教育
包括：①向患者及其家属介绍肩关节微创手术方案和加速康复措施，取得患者及家属的积极合作；②指导主动和被动功能锻炼的方法，并强调两者的区别和侧重点；③指导患者正确佩戴和卸除肩外展包；④鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能；⑤鼓励患者围手术期进食高蛋白食物，保证营养均衡。
1.3手术方法
采用气管内插管全身麻醉并辅以颈丛神经阻滞麻醉。采用“沙滩椅”体位，上身抬高约70°。术中进行控制性降压，尽量保持收缩压在90mmHg左右。采用常规肩关节后方入路，置入关节镜，对盂肱关节内结构进行探查，了解关节滑膜、关节软骨、盂唇、肱二头肌长头腱及附着点、肩袖下表面情况，镜下建立前侧入路。然后将关节镜转入肩峰下间隙，建立前侧肩峰下和外侧肩峰下入路，常规清理肩峰下滑囊组织并行肩峰成型术。再将关节镜自外侧肩峰下入路置入，观察肩袖上表面，对肩袖撕裂口行常规清理，打磨大结节骨床，置入带线锚钉（Smith&Nephew Twinfix Ti 5.0 Suture Anchor），根据撕裂口大小采用单排或双排缝合技术修复肩袖。分别于盂肱关节和肩峰下放置引流，缝合切口。
1.4 术后处理
术后患肢使用肩外展包持续固定至术后6周。围手术期使用头孢唑林钠预防感染，术后24小时内停用。术后第1天复查X线片，了解术前术后肩峰形态变化和植入锚钉位置情况。
1.5 术后加速康复护理流程
术后第1天开始行握拳练习：主动缓慢握拳至极限，缓慢至五指张开，每天尽量多做，持续到术后2周。
术后第2天开始行三角肌等长肌力练习，包括前部、中部及后部三角肌的等长收缩：患者平卧，肘下垫枕。患侧手握拳，屈肘90°，紧贴在体侧。在保持肩关节位置不动的前提下，健手用力下压患侧手，患手用力向上顶健侧手；用患侧上臂的外侧顶住护栏或健侧辅助，使患肢向外用力，但维持肢体不动；健手扶住患侧前臂，患侧肘关节背侧用力向下压床。10 秒/个，10-20 个/组，2-3组/天。
术后第3天开始钟摆练习、雨刷练习和肘屈伸活动。钟摆练习：去掉支具后进行，健侧手臂托住患肘，弯腰 90°背部与地面平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右四个方向被动摆动，每个方向活动至微痛角度即可换方向。10 个/组，2-3 组/天。雨刷练习：仰卧位，在肩胛骨平面上（与冠状面成前倾 30°），被动活动肩关节：①前屈（可耐受范围）；②轻微外旋/内旋（可耐受范围）。10 个/组，2-3 组/天。肘屈伸活动：去掉支具后进行肘关节被动屈伸活动，达到最大限度，防止肘关节僵硬。
术后6周开始增加不持重的主动肩关节活动范围练习，但仍以被动功能锻炼为主；术后3月开始逐步持重的主动肩关节康复练习，包括早期的肌力练习等，逐步增加持重量，直至术后6-9月。
1.5 疗效评价方法
分别测定患者术前、术后（1周、2周、4周、8周、12周）休息（夜间）时的VAS评分，术前和术后12周时美国加州大学肩关节评分UCLA和美国肩肘外科医生评分 ASES。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。对术前、术后末次随访时患者VAS评分、UCLA、ASES评分等结果分别进行配对t检验统计学分析，P 值＜0.01，表明差异有统计学意义。
2 结果
术后随访时间均随访至术后12周，随访率100%。休息（夜间）时VAS评分从术前（7.8±2.1）分降到随访12周时（0.8±1.9）分。UCLA 评分从术前（16.5±3.8）分增加到随访12周时（26.3±3.3）分；ASES评分从术前（42.4±10.3）分增加到随访12周时（84.2±15.2）分，有统计学意义（P＜0.01）。见下表。
表1 患者术前及术后UCLA 及ASES评分比较（分）
3 讨论
3.1术前教育的必要性
患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度[4]。本组患者术前均进行了规范的教育，内容涉及到手术方案、康复锻炼方法、佩戴支具、营养支持等等，同时拍摄了肩袖损伤康复功能锻炼图谱及康复功能锻炼视频，通过病区电视进行功能锻炼视频播放，患者接受程度高，会主动向医生或护士询问围手术期的注意事项，有效提高了患者围手术期的依从性，极大的改善了术后临床护理效果。术前积极功能锻炼可以增加肌肉力量，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，减少住院时间及费用[5]。让患者术前试戴肩外展包，练习佩戴后利用健侧肢体支撑上下床及翻身移动。尤其强调患者佩戴肩外展包时要注意肩关节处于中立位，而不时内旋位，这对患者术后练习肩外旋时很有帮助。
3.2 术后加速康复护理的重点
肩袖修复术后制动增加发生冻结肩的几率，还会降低皮质骨和松质骨的骨量，影响肩袖腱骨愈合，最终会增加肩袖修补术再撕裂的发生[6]。积极功能锻炼有利于关节功能的早期恢复，减少相关并发症[7]。肩袖修复术后一般需制动4-6周，在这一时期内，腱骨界面经历了炎症、增殖和重塑的过程，腱骨之间达到了初期愈合[8]。本组病例行肩关节镜手术后，除特殊需要卧床的情况外，都要求患者手术后24小时内下床活动，在肩外展包的保护下行握拳练习，促进上肢的血液循环。术后第2天即开始行三角肌的等长收缩练习，有效预防三角肌的萎缩，为晚期肩袖肌群肌力的恢复提供保障。关于术后开始被动肩关节活动的练习时间，尚存在争议，有学者认为经过2周制动后再开始被动练习更利于肩袖腱骨愈合[9-10]，而有些学者对照术后第2天和术后6周开始被动练习的远期效果并没有差异[11-12]。本组病例在良好的疼痛控制下于术后第3天逐步开始行被动肩关节范围练习，患者的舒适度较好，远期效果满意，降低了制动时间过长引起肩关节粘连的几率。术后6周开始主动肩关节范围练习，术后3月逐步增加负荷练习，并不会影响肩袖腱骨愈合[13-14]。
术后疼痛及锻炼期间产生的疼痛是影响肩关节术后快速康复的重要原因，许多患者因为疼痛而拒绝锻炼，影响患者的早期快速康复。良好的疼痛控制有利于早期功能锻炼，增强肌肉力量和增加关节活动度[15-16]。本组病例均在良好的疼痛控制措施下，进行积极主动和被动功能康复，尽早达到术前制定目标。疼痛控制措施包括冷敷、非甾体类消炎镇痛药和联合弱阿片类药物等，争取术后早期把VAS评分控制在4分以下。
总之，应用加速康复外科理念指导关节镜下肩袖修补术患者围手术期康复护理，降低了手术对患者造成的应激反应，提高了临床康复护理效果，实现了关节镜微创与加速康复的同步迈进。
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论文作者:王洪涛,余小卫,刘珊珊,刘筱妮,翁晓军（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第5期
论文发表时间:2017/6/25
标签：术后论文; 肩关节论文; 患者论文; 术前论文; 手术论文; 关节论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2017年第5期论文;