华中科技大学同济医学院附属协和医院 430022
摘要：目的 评价护理目标管理在血管性截肢患者中的应用效果。方法 制定保证患者在术后能够恢复一个健康的、有功能的、适合安装假肢和能够经受假肢摩擦的残端为总目标，然后根据目标制定6个小目标，针对每个目标，具体落实各项护理措施。结果 各项护理目标均达标，血管性截肢患者残端恢复好，无疼痛、无瘢痕挛缩、有正常组织覆盖和良好血运及感觉。结论 护理目标管理可以调动护理各级人员的工作积极性，激发护理人员的自觉性，提高工作效率。
关键词：护理目标管理；血管性截肢
护理目标管理是将护理整体目标，转化为各部门、各层次及个人的目标，建立管理的目标体系，实施具体化的管理行为，最终实现总目标［1］。2014年我们对收治于我科的35例血管性截肢患者在其治疗期间运用目标管理方法，成功地对患者实施了护理，取得了良好的效果，现报告如下：
1.临床资料
患者男22例，女13例，计35例。年龄最小19岁，最大74岁，50岁以上29例，占82.9%，病程最短一个月，最长20多年，病程1年以上28例，占80%。疾病种类：血栓闭塞性脉管炎12例，动脉硬化性闭塞症19例，糖尿病性足坏疽4例。患肢股动脉搏动情况20例（+），13例（±），2例（－）；腘动脉12例（+），21例（±），2例（－）。
2.目标管理过程
2.1制定目标体系
2.1.1成立血管性截肢质量管理小组，实行护士长—护理组长—责任护士三级负责制。制定保证患者在术后能够恢复一个健康的、有功能的、适合安装假肢和能够经受假肢摩擦的残端为总目标，然后根据目标制定5个具体分目标。要求质量管理小组的每位成员都要熟练掌握血管性截肢的目标管理体系和职责，并由高年资老师对质量管理小组成员进行系统培训，掌握血管性截肢患者围手术期的护理方法。
2.1.2根据制定的总目标，查阅大量文献，将文献中有价值的、成功的信息进行汇总分析，结合本科室特点，制定最佳护理方案。
2.1.3强化护理目标，规范血管性截肢患者护理流程。每日早晨交班时，由质量管理小组成员回顾前一天护理目标完成情况，对发现的问题及时提出整改意见和建议。制定当天各班次护理措施以及各环节质量标准并检查落实情况。
2.1.4将护理目标和护理要点用纸打印出来，放在患者病历夹内，护士每班仔细阅读并认真实施。
2.2护理目标的组织实施
2.2.1目标1：减少残端出血的发生。
（1）妥善保护残端，预防外伤。观察残端渗血情况，渗血较多者应用棉垫加弹力绷带加压包扎，对发生血肿者可穿刺吸取积血后做加压包扎。
（2）当患者有突发性残端胀痛时，我们就应该高度怀疑自发性大出血，立即通知医生对残端进行探查，在局部止血的同时，遵医嘱迅速应用止血药物、扩容等防治休克的措施。患者术后应置止血带于床旁。
（3）术后当天及第一天每2h观察一次患者残端情况，术后第二天直至术后一周，每4h观察一次残端情况。
2.2.2目标2：减轻残端疼痛。
（1）抬高患肢，促进淋巴回流，减轻胀痛。遵医嘱给予抗炎对症治疗［2］。检查残端绷带的松紧度，防止因包扎过紧引起的疼痛不适。教会病人掌握一些放松技术，必要时遵医嘱给予镇痛药。
（2）对于怀疑残端神经瘤的患者，可先保守治疗，试用拍打法，每天3~5回，每回10次左右，不得已或神经瘤与粘膜粘连一起时才进行手术切除。
2.2.3目标3：预防残端感染的发生。
尽早使用有效抗生素，术后充分引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时加强全身营养，纠正贫血、低蛋白血症，积极治疗糖尿病，以消除引起伤口感染的危险因素。术后当天直至患者拔除引流管，每4h观察一次引流情况，并挤压引流管，确保引流通畅。
2.2.4目标4：预防患肢疼痛的发生。
从心理上给予安慰，生活上给予关心和帮助，结合病人的兴趣，引导其转移注意力，使患者重新适应工作和生活，走向社会。同时尽可能减少患者对残端的各类刺激，提醒患者减少局部按摩是可行途径之一。
2.2.5目标5：预防关节挛缩的发生。
（1）术后可用支具、石膏托、皮肤牵引等方法将残肢维持于伸展位或固定于功能位置。为了防止出血和肿胀而抬高残端，2天以后也要尽快放平。膝上截肢术后髋关节应伸直且不要外展，不要将枕头放于两腿之间。膝下截肢后膝关节应伸直位，且躺或坐时不要使残肢下垂或跷起。为防止髋关节或臀部的挛缩，每天俯卧1小时，坐时注意骨盆水平位。
（2）病情稳定后，除活动关节外，要做残端按摩，每日给予残端均匀压迫、按摩、拍打、残端蹬踩，先蹬软物体逐渐蹬硬物体，使残端皮肤坚韧、肌力增强，每天2次，每次15~30分钟或适当延长次数，为安装假肢做准备；上肢截肢的患者，督促其进行早期肩肘关节活动；下肢截肢可坐起活动髋关节和膝关节，其幅度逐渐增强；还可做幻足、幻膝关节的训练即假想中的踝关节训练和膝关节训练。
（3）残肢承重训练：不同的截肢部位应给予不同的指导，上肢截肢者重点训练肩胛、胸廓、背部和肩关节的活动度和肌力；对下肢截肢的患者，指导逐渐扶持双拐下地活动，并有陪护在旁看守，防止摔倒。功能锻炼要循序渐进，早期可协助患者从床上坐位训练过渡到跪位平衡，再过渡到站立平衡，使其尽早练习单腿步行或扶拐步行，训练良好的行走功能。
（4）生活自理的锻炼：早日协助和训练患者利用健肢做力所能及的事，如洗漱、进食、穿衣等促其生活基本自理，上肢术后1~2天离床活动，下肢术后2~3天练习坐起，掌握身体平衡，从床上到轮椅、从轮椅到床上，在轮椅上完成生活需要的动作，逐步练习扶床站立、带拐杖站立站稳，以利早日扶拐行走，为日后安装假肢做好准备，使患者能够早日回到社会上同正常人一样学习、工作、生活。
2.2.6目标6：预防压疮的发生。
（1）使用气垫床，每隔2h给患者翻身一次，并保持床单位干净、整洁。
（2）在骶尾部、足跟、肘关节等骨突及受压处涂抹赛肤润并用康维德泡沫敷料保护局部皮肤。
（3）为防止皮肤潮湿，每天在腰背部及骶尾部、臀部涂两次爽身粉。
3.效果评价
在患者住院期间我们认真落实护理小组指定的护理目标，本组35例（36侧），经截肢术后，均取得较满意疗效。其中27例（28侧）一期愈合（77.78%），6例二期愈合（16.67%），2例膝下截肢发生残端皮瓣坏死（5.55%），经仔细清创，换药后伤口愈合。
4.讨论
目标管理需要管理者考虑目标实施的方法和人力、物力、财力、技术等资源的合理配置以及目标实施过程中可能出现的护理问题，要明确各班职责，实现有效控制［3］。我们运用护理目标管理方法针对本组血管性截肢患者的护理问题进行目标化，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理工作有目标、有方向，根据患者病情，紧抓护理难点，通过有效的护理措施，实现患者的顺利康复。
本组病例的成功经验告诉我们制定科学合理的工作流程和质量标准，加强护理监测，严格规范交接班制度，可以有效防范护理缺陷。目标管理法培养了护理人员重视科学性和协调性、严肃认真、一丝不苟的工作作风，有效提高了医生满意度和护理满意度。
参考文献：
[1]李荣主编．护理管理学．郑州：郑州大学出版社，2012（3）
[2]胡德英，田莳主编．血管外科护理学．北京：中国协和医科大学出版社，2008
[3]马振芝，张艳．护理目标管理在人感染H7N9禽流感重症肺炎患者体外膜肺氧合治疗中的应用．中华现代护理杂志，2004（06）
论文作者:胡海佳
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
标签：患者论文; 目标论文; 血管性论文; 术后论文; 目标管理论文; 假肢论文; 膝关节论文; 《健康世界》2015年24期论文;