（四川省井研县中医医院内科，四川井研613100）
摘 要：目的 探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎(SBP) 患者的临床抢救措施，进一步提高抢救成功率。方法 将108例肝硬化并SBP 患者分成单独抗生素治疗组36例; 抗生素治疗+抗生素局部治疗组36例; 抗生素治疗+抗生素局部治疗+白蛋白治疗组36例。 结果 显效72例（66.67%）；死亡36例（33.33%）; 单独抗生素治疗组死亡15例(13.89%);抗生素治疗+抗生素局部治疗组死亡12例(11.11%); 抗生素治疗+抗生素局部治疗+白蛋白治疗组死亡9例(8.33%)。 结论 肝硬化并SBP 患者被确诊后立即早期、正确选择有效抗生素为治疗关键措施; 单独抗生素治疗死亡率高, 合并两种并发症死亡率高。抗生素治疗联合抗生素局部用药、抗生素治疗联合抗生素局部用药+白蛋白治疗可提高疗效;是提高抢救成功率重要措施。
关键词：肝硬化; SBP ; 抗生素;抗生素局部用药;白蛋白
Clinical analysis of 108 cases of hepatocirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis
Liu Zhi fei (Department of Chinese medicine, Sichuan province Jingyan County Hospital of Sichuan Jingyan 613100)
Abstract: Objective To explore the clinical rescue measures of patients with liver cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis (SBP), and to further improve the success rate of rescue. Methods a total of 108 patients with cirrhosis and SBP were divided into 36 groups: the antibiotic treatment group alone, the antibiotic treatment plus antibiotics local treatment group (36 cases), the antibiotic treatment plus antibiotic local treatment plus albumin treatment group (36 cases). Results 72 cases (66.67%) were markedly effective, 36 cases (33.33%) died, 15 cases (13.89%) died in the antibiotic treatment group alone, 12 cases (11.11%) died in the antibiotic treatment plus antibiotic local treatment group, 9 cases (8.33%) died in the antibiotic treatment plus antibiotic local treatment + albumin treatment group. Conclusion the early and correct selection of effective antibiotics is the key treatment for patients with cirrhosis and SBP. Antibiotics alone have high mortality and two complications. Antibiotic therapy combined with antibiotics, topical medication, antibiotic therapy combined with antibiotics, topical medication + albumin treatment can improve curative effect, and is an important measure to improve the success rate of rescue.
Key words: liver cirrhosis; SBP; antibiotics; antibiotic local medication; albumin
SBP是指非腹腔脏器穿孔和损伤而发生的腹膜急性细菌感染[1]。本病为肝硬化失代偿期患者常见的严重并发症。为消化內科常见急、危重症,此病发病可快或缓慢起病,临床症状危重多变,有严重并发症者死亡率仍高。SBP关键在于早期诊断、立即治疗, 生存率可提高至30%~50% [2]。本研究回顾肝硬化失代偿期并SBP患者108例抢救资料进行分析，为基层医院抢救SBP患者提供可行性依据，为提高肝硬化失代偿期患者生存期或生活质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年1月~2017年1月收治的肝硬化失代偿期患者480例，其中并发SBP患者108例(22.50%)。本组病例中男62例，女46例，年龄在36~70岁，平均年龄56岁，＞60岁23例（21.29%）。本组肝硬化失代偿期患者均经过胃镜检查为食管胃底静脉曲张。肝硬化病程在4~ 10年，平均病程为6.5年。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆疾病类型：乙肝后肝硬化62例（57.41%），丙肝后肝硬化18例（16.67%），酒精性肝硬化24例（22.22%）; 瘀血性肝硬化4例（3.46%）。本组病例均有肝病史, 发热, 腹痛、腹胀、腹水增长迅速,腹部压痛、反跳痛。本组108例均作腹腔诊断性穿刺,腹水常规检查: 腹水白细胞>0.5x109/L, 中性粒细胞>0.5。腹水培养阳性46例(42.59%),大肠杆菌22例(47.82%),链球菌16例(34.78%) , 肺炎克雷伯菌8例(17.39%)。血培养阳性32例(30.48%)，其中:大肠杆菌12例(37.50%),链球菌9例(28.13%) , 肺炎克雷伯菌7例(21.88%),肠球菌4例(12.50%)。诊断依据按诊断标准[3 ] 。患者肝硬化失代偿期1次住院40例(37.03%),2次住院45例(41.67%),3次或以上住院23例(21.29%)。本组患者合并其它并发症28例(25.92%);其中: 肝性脑病14例;肝肾综合征8例;上消化道大岀血6例。
1.2 治疗方法 本组患者给予原发病及全身支持治疗。①抗生素治疗组:以单独抗生素静滴。②抗生素联合抗生素局部治疗组:以抗生素静滴联合腹腔注入抗生素。③抗生素治疗联合抗生素局部治疗+白蛋白治疗组、在前组基础上加白蛋白输注。
1.3疗效观察 抗生素治疗应答：①腹水培养阴性, 腹水中性粒细胞计数<250x106 /L。②抗生素冶疗失败：临床症状与体征加重,腹水中性粒细胞数量和比例增高。分别7天、14天复查腹水中性粒细胞计数和腹水培养。
2 结果
疗程27天~54天, 平均38天, 本组抗生素冶疗应答(显效)患者72例（66.67%）；抗生素冶疗失败死亡36例（33.33%）。死亡36例中: 单独抗生素治疗组死亡15例(13.89%);抗生素治疗+抗生素局部治疗组，死亡12例(11.11%); 抗生素治疗+抗生素局部治疗+人血白蛋白治疗组,死亡9例(8.33%)。合并其它并发症28例(25.93%);其中: 肝性脑病12例;肝肾综合征10例;上消化道大岀血6例。
3 讨论
肝硬化失代偿期患者并发症的诊治在临床上主要重视: 消化道急性大出血;原发性肝癌;顽固性腹水;肝性脑病; 肝肾综合征;肝肺综合征。而SBP患者常为顽固性腹水症状与体征掩盖, 本病临床上报道较实际少, 临床漏诊率较高。腹水是细菌的良好培养基,肝硬化失代偿期患者岀现腹水后容易患该病。本病起病缓慢者可有低热, 腹胀或腹水迅速增多;部份患者腹痛,和腹膜刺激征,严重者可诱发肝性脑病,肝肾综合征,本组发生并发症28例(25.93%)。腹水外观浑浊,生化及镜检提示为渗出液,腹水可培养岀致病菌为持征。本组腹水培养阳性46例(42.59%), 血培养阳性32例(29.63%)大肠杆菌,链球菌, 肺炎克雷伯菌,肠球菌。SBP是肝硬化患者常见并发症, 死亡率20%[4]。我院总死亡率(33.33%),高于文献报道, 原因为本组合并其它并发症28例(25.93%);是导致死亡率高重要原因; 亦与抗生素局部应用例数偏少和输注白蛋白例数偏少有关。在临床上本病应与结核性腹膜炎、急性化脓性腹膜炎相鉴别。
3.1抗生素治疗 SBP关键在于早期诊断，立即治疗,可提高生存率。① 给药时机: 应尽早、足量和联合应用抗生素。②选药原则:在药敏报告前选用一种对革兰氏阴性菌有效药物和一种对革兰氏阳性球菌有效抗菌药物;选择对肝肾功能毒性小药物;选择在腹水中浓度高药物。③疗程:不短于2周,并败血症、休克者剂量应适当增加,疗程适当延长。④停药原则: 全身与局部感染症状与体征消失,腹水中白细胞减少至0.25x106/L可停用抗生素。SBP治疗三代头孢菌素为一线抗生素[5]。此药抗菌谱包括了大部分的菌群, 沒有肾毒性。头孢噻肟鈉2g/8小时/次静脉注射。本组单独抗生素治疗36例, 死亡15例(13.89%)。
3.2 抗生素治疗联合抗生素局部用药 抗生素局部用药可提高腹水中抗生素浓度，起到“直接杀菌”作用。喹诺酮类药物其抗菌谱广, 对革兰氏阴性菌和阳性菌均有效。0.2%左氧氟沙星注射液200ml/次/天腹腔內注射,疗程14天。每天抽腹水200ml后注药,以免引起腹胀加重,待腹水常规检査为漏岀液时停药。 文献报道,喹诺酮类药物应用可减少SBP的复发可缩短疗程,提高并可用于高危SBP预防。本组用抗生素治疗+抗生素局部用药腹腔注入36例,死亡12例(11.11%),此疗法可提高抢救成功率。此组病例较少,有待收集更多临床资料。
3.3抗生素治疗联合抗生素局部用药+白蛋白治疗 肝硬化失代偿期患者控制腹水也是治疗的一个重要措施。顽固性腹水给患者在生活上带来佷多不便,有报道单独使用抗生素治疗SBP时,约有30%的患者发生肝肾综合征,导致生存力降低。腹穿排放腹水1000ml/天, 输注白蛋白80g [6]。抽放腹水是减少腹水中细菌数量最佳措施。本组应用白蛋白80g/天静脉滴注, 连续4天治疗。本组应用抗生素治疗+抗生素局部用药+白蛋白治疗36例,死亡9例(8.33%)。本组收集病例较少,有待收集更多临床资料。
3.4综合治疗 肝硬化失代偿期,以改善肝功能,治疗并发症，原发病病因治疗,限制水钠摄入,摄入氯化钠2g/天, 入水量<1000ml; 无并发症时毎天慢走半小时,勿疲劳过度。
3.5 健康教育 ①肝硬化失代偿期不宜进行重体力活动; 严格禁酒或损伤肝功药物;避免进食过快、过多、过于辛辣。②进食产气少食物,常食蔬菜水果,保持大便通畅, 避免用力排大便。③坚持病因治疗, 避免各种感染;乙肝、丙肝、酒精肝患者可与家人共餐。④肝硬化失代偿期病程长,耗资量大,需得到社会与家庭支持,当有岀血先兆、精神症状或腹痛时急送医院抢救。
参考文献
[1]张云萍.消化系统疾病诊疗常规[M].军亊医学出版社,2011.375.
[2] 梁扩寰.消化系统疾病诊疗指南 [M].第3版.北京：科学出版社岀社，2012.229.
[3] 朱权. 消化内科主治医生{M}.第3版.北京:中国和医科大学岀阪社,2011.621
[4] 崔凤芹.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的治疗和预防[J]. 中国临床医生,2013.(8)552.
[5] 任明.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎危险因素的探讨[J].中华內科杂志,2012(1):41.
[6] 葛均波.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.426.
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论文作者:刘志飞
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/26
标签：抗生素论文; 腹水论文; 肝硬化论文; 患者论文; 白蛋白论文; 局部论文; 并发症论文; 《中国医学人文》2018年第1期论文;