成都市第四人民医院 610036
【摘 要】本文综述了住院精神病患者保护性约束的现状，包括其概念、实施原因及对象、约束形式、约束护理流程、约束中存在的风险及未来发展方向，通过提高法律保护意识，做好知情同意，严格掌握保护性约束的应用原则和实施标准，加强护理技能培训、考核，并不断寻找更有效的护理方法来改善和替代约束器具的使用，提高精神科保护性约束的护理质量。
【关键词】精神病患者；保护性约束；护理
保护性约束是精神科临床护理的重要措施之一。其目的就是限制患者的紊乱行为，保障患者和他人的安全，保证治疗护理工作顺利进行，但使用保护性约束可能给患者带来生理和心理的伤害。随着人们的法律意识增强，以及《中国人民共和国精神卫生法》的颁布，如何使用保护性约束已成为精神科的一个敏感话题。为了探讨使用保护性约束的发展方向，本文就我国住院精神病患者保护性约束的现状，包括其概念、实施原因及对象、约束形式、约束护理流程、约束中存在的风险及未来发展方向进行综述。
1.保护性约束概念
美国医疗机构评审联合委员会于2002年时，将保护性身体约束定义为“应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用的自由”[2]。在精神科，我们的实际医疗过程中，保护性约束是医护人员针对某些患者病情的特殊情况，对其实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，是一项规范的精神科特殊护理操作技术，目的是最大限度的减少其他意外因素对患者的伤害，但是，保护性约束同时包含着一定的医疗风险[3]。
保护性约束作为精神科的一项干预措施，在临床应用较为普遍，应用的范围也比较广泛，从控制精神病患者的兴奋、冲动攻击行为，到对老年精神病患者的安全防护，都涉及到保护性约束的问题；而保护性约束的方式经过不断的发展，从单一的布制长条约束带，到现在的各种约束椅、约束手套、约束背心、约束衣等等，既满足了不同患者需求的不同，也增加了患者的舒适度。
2.实施原因及对象
有研究表明，保护性约束可以提高患者的治疗依从性，避免患者毁物、伤人、自伤自杀等行为，减少其他意外因素对患者的伤害[4]。谢斌等建议保护性约束的应用原则：（1）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；（2）为保证患者得到及时的治疗；（3）有其他较少限制的措施，但在当时无法提供或使用后无效[5]。一般情况下，精神科保护性约束的使用范围有：（1）攻击行为：主要表现为受病情支配下出现的伤人毁物、自伤自杀等。精神病人的攻击行为一直具有较大的社会影响，有调查显示，精神病人的攻击行为发生率约为一般人群的10倍，其中，又以精神分裂症病人的攻击行为发生率最高[6]。由于精神病人很多是受精神症状的支配，其攻击行为往往难以预测，常导致严重的后果，因此冲动攻击行为是保护性约束最常见的使用范围之一。（2）自伤自杀行为：WHO资料显示，一般人群的自杀率约为1%，精神病人的自杀率为一般人群的10-30倍，其中以抑郁症和精神分裂症最高。此外，精神病人的自杀行为往往具有突发性、冲动性、隐蔽性及难以预测和防范等特点。（3）保护性使用：主要是保护有坠床倾向、意识障碍和癫痫性精神障碍等患者，避免其受伤，或让其配合各种检查治疗，如MECT、B超等的禁饮禁食准备。
3.保护性约束形式
最常用的保护性约束形式为床上约束，其他还有椅上约束、患者自身约束。床上约束一般为仰卧位约束；椅上约束为坐位约束；患者自身约束一般约束双手，但患者可以自由走动。约束用具有约束带、约束床、约束椅、约束手套、约束背心等，不同约束用具可以根据患者实际情况单独使用，也可以联合使用。
4、护理流程
（1）保护性约束的实施必须在医嘱下执行，在紧急情况下护士先执行约束的，应在约束后尽快通知医生补开医嘱。实施保护性约束前，首先对评估患者的具体情况，评估内容共有8项，包括患者当时的兴奋性，敌对性，不合作，定向力，注意力，冲动控制，愤怒，自杀行为。（2）约束前，向患者或患者家属充分解释约束的目的及必要性，取得家属同意，并签署知情同意书。（3）在实施约束前，将患者身上可能会对其造成损伤的物品取下，约束时避免粗暴拉扯患者。（4）在约束过程中，定时巡视患者，对患者的情绪、肢体血液循环情况、肢体运动状况、皮肤、生活护理情况进行动态评估。尽量避免患者身体暴露，尊重患者隐私。保障患者食物供给，及时处理大小便，保持患者病床清洁。（5）真实、准确、及时的对保护性约束进行记录，内容包括实施保护性约束的原因、约束时间、部位、约束中的护理巡视评估情况、解除约束时间、约束后患者皮肤及躯体情况、约束人及解除约束人等。
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5.存在的风险
保护性约束的患者大多不合作，在实施强制手段过程中难免存在激烈对抗行为，从而对患者、约束实施人员造成伤害或躯体部位的损伤，不同时段的护理风险种类主要有：（1）施行约束时：对患者的伤害（骨折、皮肤损伤）、泄露隐私、以及对工作人员的躯体伤害；（2）保护过程中：皮肤问题（压疮、擦伤）、臂丛神经麻痹、室息、休克、猝死以及被约束患者自行解脱或被其他患者解脱约束带，造成患者伤人、自缢等严重后果；或因无法进行躲避及有效保护自己而受到其他患者的伤害；（3）解除约束后：对工作人员的敌意及报复、护理纠纷等。因此保护性约束患者所带来的护理安全风险日益凸显。
6.保护性约束的发展方向
6.1重视法律法规教育，合法行医，提高风险防范和法律保护意识
根据现代法理学的规定，医疗护理行为的合法性要具备以下三个要素：国家法律的许可和保障；具有治疗目的；患者的承诺。因此，作为精神科护理工作者，必须学习相关法律知识以增强自我保护意识，提高预防差错和事故的警觉性，在实际工作中严格依法行事，明确医患双方的权利和义务，保护患者和自我。
6.2严格掌握精神科保护性约束的应用原则，加强专业人员的基本技能培训和考核
张敏[7]通过对40名临床护士进行保护性约束的操作培训后考核显示：娴熟的操作技巧，能敏捷的应付患者突发的冲动，对保障医疗安全起到积极的作用。因此，掌握了保护性约束的应用原则，可使工作人员在具体实施保护性约束的操作时，避免盲目性和随意性，不滥用保护性约束。保护性约束操作是精神科护理人员必须熟练掌握的基本操作，也是提高护理质量、确保护理安全的基础。
6.3尊重人权，做好知情同意
从人权角度上看，应该保护患者的人身安全的权利，尊重患者的人格尊严。对确实需要实施保护性约束的患者，医护人员必须尊重患者的人格，向患者及家属充分说明保护性约束的目的和必要性，尽量减少患者的恐惧和敌对行为。患者由于自知力缺失，或者认知功能受损，可能无法对医护人员的行为作出正确的判断，但是患者家属的理解和配合，可以减少误解和纠纷，保障医疗工作的顺利进行。英国卫生部早在1988年的《人权法》草案中规定：在对精神病患者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神病患者和公众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少的限制患者自由。我国《护士管理办法》也明确规定，护士具有维护患者知情同意权，履行告知的义务。精神病患者是特殊群体，由于认知功能受损而丧失辨认控制能力，为无民事行为能力或限制民事行为能力人，其知情同意权由法定监护人代理实施。
6.4制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统，减少和限制不合理使用
美国精神病协会对约束的使用有专门的标准，要求工作人员在实际工作中对照执行。原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施，视具体情况或病情变化来决定是否提升限制性措施的级别，同时对保护性约束做了具体规定，包括使用权限、使用对象、使用方法。
6.5寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用，将约束的消极影响降低到最低限度
一项改良的约束带应用前后比较显示：实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少，同时加强了护理人员的工作责任心，减少了约束的不良反应，缩短了约束时间，减少了患者的不舒适感，提供了更安全、有效、人性化的护理。给患者提供人文关怀，给予他们最少的限制和尽可能多的自由，根据病情适时减少约束时间，以减轻患者不适。
综上所述，尽管《中华人民共和国精神卫生法》已明确精神科保护性约束的使用范围，但其使用仍然不够规范及人性化，当务之急是建立使用保护性约束以及解除约束的细则，规范约束的程序，提高约束的护理质量，提供人性化的护理，转变传统观念，降低约束率以及约束时间。
参考文献：
[1]陈铁步.我国精神卫生立法现状与展望.中国科技信息，2005，20：148
[2]MartinB.Restraintuseinacuteandcriticalcaresetting：changingpractice[J].AACN ClinIsues，2002，13（2）：294-306.
[3]杨向东，高玉霞，对住院精神病人约束保护及相关问题的讨论[J].基层医学论坛，2006，10（7）：660
[4]石惠珍.对精神病患者实施保护性约束中潜在问题的思考[J].护士进修杂志，2003，18（11）：981-983.
[5]谢斌，袁训初.关于约束与隔离问题.上海精神医学，2002，14（4）：241.
[6]卜永霞，住院精神病人攻击行为因素分析及护理，泰山医学院学报，2002，23（3）：298-299.
[7]张敏，精神科护理人员保护性约束操作考核成绩分析.护理学杂志，2007，22（7）64-65
论文作者:黎茂杨
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期
论文发表时间:2016/9/26
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