云南省第三人民医院 云南 昆明650011
摘要：目的 探讨乳腺癌患者施行有创操作后静脉血栓栓塞发生的原因、诊断及治疗方法。 方法 对我科 2014年8月～2015年8月间乳腺癌患者中4 例施行有创操作后发生静脉血栓栓塞患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 4例患者经抗凝、介入下导管机械碎栓、溶栓等治疗，栓塞血管恢复通畅。 结论 有创操作增加了乳腺癌患者静脉血栓栓塞形成的风险，重视VTE预防，做到早诊断、早治疗，多学科协作，减少血栓的发生率和死亡率，对提高肿瘤患者生存质量具
有临床意义。
关键词 乳腺癌 有创操作 静脉血栓栓塞 治疗
【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0445-01
静脉血栓栓塞(VTE) 包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，DVT和PE是同一疾病两个不同阶段且有不同的临床表现，目前是仅次于肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因。VTE的发生除了与肿瘤导致的血液高凝状态有关, 也与患者接受的化疗、内分泌治疗、放射治疗及穿刺、手术、手术留置中心静脉导管等有创操作有关。分析总结我科自2014年8月至2015年8月一年间收治在乳腺癌有创操作后出现静脉血栓栓塞的临床表现、相关血液学指标、相关影像学检查、诊断、治疗。结合文献探讨恶性肿瘤血栓形成的高危因素、诊断、治疗、防治等方面的问题，以提高对临床医生对VTE的重视。提高VTE对防范意识，以利减少VTE的发生率和死亡率，改善乳腺癌患者预后。
资料与方法
1.1临床资料：我科于2014年8月至2015年8月一年间收治的乳腺癌患者中施行有创操作后出现VTE 4例。4例患者均为女性，年龄40~67岁。1例为乳腺癌改良根治术后第二次化疗行经右侧颈内静脉深静脉置管后第二天感颈部胀痛，经B超检查发现出现右颈内静脉附壁血栓（图1），查血D-二聚体0.33mg/L；1例为乳腺癌术后化疗前经外周静脉穿刺转入中心静脉导管（PICC），术后当天感右上肢胀痛，B超检查结果为右侧肱静脉血栓（图2），查血D-二聚体0.75mg/L；1例为乳腺癌术后第12天起床活动时感心悸、胸闷、出汗、呼吸困难、血压下降等休克表现，查氧分压：56.2mmHg，二氧化碳分压：28.1 mmHg，动脉氧分圧/肺泡氧分圧：0.4，血D-二聚体7.97mg/L，经CT检查结果为双侧肺动脉主干远端及其一、二级分支多发栓塞（图3），因发生PE前一天感右下肢疼痛，做下肢B超检查结果为右下肢小腿肌间静脉血栓栓塞；1例为乳腺癌空芯针穿刺活检后2天出现同侧上肢肿胀，查血D-二聚体0.74mg/L，经B超检查，诊断为锁骨下静脉中远段、腋静脉、肱静脉近心端血栓形成（图4）。
1.2方法：
1.2.1一般治疗 根据病情，给予卧床、吸氧、抗休克等治疗。避免按压肢体，以免血栓脱落。观察肢体肿胀及皮温的变化，注意保暖。给予改善循环中药治疗（丹参、银杏、灯盏花素等）。
1.2.2血栓的治疗 分别采取以下方法治疗，①抗凝治疗：使用低分子肝素。PE患者给予低分子肝素钙 7175U皮下注射，Q12H，经抗凝治疗1周后患者胸闷、气喘症状较前好转，复查CTPA肺栓较前溶解缩小，2周后CTPA双侧肺动脉主干远端及其一、二级分支多发血栓基本溶解，低分子肝素钙改为6150U皮下注射Q12H维持治疗。其他患者给予低分子肝素5000U皮下注射Q12。所有停用低分子肝素后口服华法林治疗。②溶栓治疗：1例锁骨下静脉中远段、腋静脉、肱静脉近心端血栓形成患者行介入下导管机械碎栓后，行经留置导管持续微量泵泵入尿激酶，5万单位/小时，连续两天溶栓治疗，二天后造影显示左侧肱静脉近端、腋静脉及锁骨下静脉远端闭塞段通畅，拔管后经患侧上肢浅静脉持续微量泵泵入尿激酶，2万单位/小时，持续3天后继行低分子肝素钙治疗，三周后行改良根治术。
2 结果
4 例经抗凝、静脉介入溶栓治疗后病情明显减轻，经彩色多普勒超声静脉血管内血栓消失，后继口服抗凝药物治疗。PE患者治疗一周后复查CT双侧肺动脉主干远端及其一、二级分支多发血栓大部分较前溶解缩小，二周后复查CT双侧肺动脉主干远端及其一、二级分支多发血栓大部分溶解。
3 讨论
VTE是恶性肿瘤患者常见并发症之一，严重影响肿瘤患者的生活质量及预后，而恶性肿瘤VTE的发生是非恶性肿瘤的3.9倍 [1]。血流缓慢、静脉内膜损伤和血液高凝状态为目前公认的DVT 发生的三大要素是[2] ，其它的危险因素可概括为非肿瘤因素、肿瘤因素和治疗因素。非肿瘤因素包括：种族、家族因素、血栓形成倾向、年龄与性别、肥胖等。肿瘤因素为：肿瘤部位与种类、肿瘤分期与分级、肿瘤组织病理类型及肿瘤自然病程等。治疗因素通常为：手术、化疗、辅助激素治疗、靶向药物治疗、集落刺激因子（G-CSF、 GM-CSF）的应用 [ 3 ]输血及中心静脉置管等。
恶性肿瘤易发静脉血栓的机制在于：恶性肿瘤细胞可以通过多个环节激活血小板，引起血小板粘附、聚集和释放；合成释放组织因子促凝物质、黏液蛋白等物质，直接或间接可共同激活凝血系统；肿瘤细胞的生长及坏死、化疗药物的使用、手术等有创操作以及中心静脉导管、介入治疗过程中都有可造成血管内皮的损伤。血管内皮的损伤使得血小板易于粘附、聚集和活化，血管壁的痉挛增多，促凝活性增强抗凝活性下降，利于血栓的形成；肿瘤患者行手术治疗、化疗、疼痛等患者长时间卧床或活动减少，出现静脉血液淤滞。本组患者VTE了生前均进行了有创操作，PE患者术后卧床时间长，活动少，这些均为形成静脉的高危因素， 最终导致患者在恶性肿瘤的基础上发生VTE。
VTE形成的部位及栓子的范围可出现不同临床表现。本组中腋下及上肢出现血栓者出现上肢肿胀疼痛，PE者发生前出现右下肢疼痛。PE发生时临床上可有突发性的呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、出汗、烦躁不安、晕厥等表现。因此在乳腺癌患者尤其是施行了手术，深静脉置管等有创操作的患者，如出现上述表现者，要考虑到VTE形成的可能，并做相关的检查。D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶水解的作用下产生的可溶性降解终产物，是反映机体内高凝状态、血栓形成及纤溶活性的重要标志物。D-二聚体>500 μg/L时， 需高度警惕 VTE 的发生的可能性， D-二聚体<500 μg/L可基本除外PE[ 4 ]。髂静脉及上、下肢静脉血栓可行彩色多普勒血管检查，该检查诊断静脉血栓无创、快速、简便、准确。能判断髂静脉及下肢静脉有无血栓及血栓和部位、范围。下肢静脉血栓的超声急性期表现为低回声，随着时间推移，回声逐渐增强，静脉管腔增粗，有时可见到血栓头在腔内飘浮。考虑有PE时，如果病人情况能接受可做CT检查，螺旋CT可直接显示肺血管内血栓的部位及程度、范围，直接征象表现为半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，伴或轨道征等，间接征象为肺梗死、胸腔积液、心包积液、心脏增大膈肌抬高等，是目前确诊肺动脉栓塞最常用可靠的方法。CTPA（肺动脉CT血管造影）是诊断PE的金标准，表现为肺血管内造影剂的充盈缺损,不伴轨道征。如果病人不宜移动时，除急查凝血机制外，应立即检查血气分析、心电图、胸部 X线平片等，血气分析常用指标中如果血氧分压（PaO2） ＜80mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2） ＜35mmHg（82％），肺泡－动脉血氧分压差（PA-aDO2） ＞20mmHg 者要考虑有PE可能。PE临床上有时会被误诊为心梗或心绞痛、急性呼吸窘迫综合症、结核性胸膜炎、喉头水肿等，要注意鉴别。
临床目前常用的抗凝药物有肝素类，包括普通肝素、低分子量肝素，另外还有口服的有利伐沙班和华法林等，其中以低分子肝素为首选。相较于其它的抗凝药具有以下优点：发挥效力时间持久；生物利用度高；可有效拮抗凝血因子和凝血酶；具有高效的抗凝作用[ 5 ]；不需要实验室监测；不受其他药物和饮食的影响；严重的不良反应少。本组病例均接受了低分子肝素的治疗，后期换用口服华法林，由于华法林发挥作用需要3～4天的时间，因此与低分子肝素钙需要重叠应用几天。初始剂量为3.75～5.00mg，当连续两天监测国际标化比率（INR）达到2.0～2.5，或凝血酶元时间（PT）延长至正常值的1.5～2.5倍时，可停用低分子肝素钙而单独口服华法林治疗。部分DVT患者可采介入治疗，目前常用的介入技术包括下腔静脉滤器置入、导管碎栓、导管溶栓技术等。下腔静脉滤器置入可有效地预防肺栓塞的发生。本组中一例患者发生PE后仍有右下肢血栓，为避免再脱落，建议放入下腔静脉滤器，患者因经济原因拒绝，一例患者在介入下行了导管机械碎栓后及溶栓。
乳腺癌有创操作后静脉血栓栓塞相比无有创操作者有更高的发生率，对乳腺癌患者有VTE高发因素尤其是要行有创操作的患者，必须高度重视，警惕发生VET的可能，同时也要告知患者发生VTE的风险。需给予必要的治疗。美国临床肿瘤学会发布的 2013 年静脉血栓栓塞防治指南[ 6 ]指出： 1）所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗；2）接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过 30 min 的患者均应接受低剂量普通肝素或低分子肝素治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险；3）抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施；4）联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者。5）术后抗凝药物的应用至少持续 7～ 10 d。重视VTE预防，做到早诊断、早治疗，尽力避免PE 事件的发生，多学科协作，减少乳腺癌血栓的发生率和死亡率，改善肿瘤患者生存质量。
参考文献
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[3] Desai AA， Vogelzang NJ， Rini BI， et al． A high rate of Venous thromboembolism in a muiti －instiutional phase Ⅱ trial of weekly intravenous gemcitabine with continuous infusion fluorouracil and daily thalidomide in patient with metastatic renal cell carcinoma［J］ ．Cancer ，2002，95：1629－1636．
[4]Carrier M, Lee AYY, Bates SM, et al. Accuracy and usefulness of a linical prediction rule and D-dimer testing in excluding deep vein thrombosis in cancer patients[J]. Thromb Res, 2008, 123(1):77-183.
[5] 赵丽丽，刘力新，张秀娟，等 . 低分子肝素联合化疗治疗晚期乳腺癌〔J〕. 现代肿瘤医学，2011 ; 19(12): 2444-6.
[6] Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(17):2189-2204.
论文作者:台煜杰 汤学良 张松 张辉 何赛 华家伟 黄丽娟
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/4
标签：静脉论文; 患者论文; 肝素论文; 血栓论文; 乳腺癌论文; 栓塞论文; 肿瘤论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;