【摘要】 目的: 探讨颅内血肿钻孔引流术在高血压性脑出血治疗中的疗效。方法: 对69 例高血压性脑出血患者, 应用钻孔引流术清除血肿, 讨论手术时机, 操作注意事项, 术后合理用药。结果: 本治疗组的痊愈率、效率、神经功能缺损评分的下降均较理想。结论: 钻孔引流术是治疗高血压性脑出血安全、简便、有效的方法。
【主题词】 颅内出血, 高血压性， 引流术
我院自2006年1月—2009年9月选择性地应用颅内血肿钻孔引流术治疗高血压性脑出血69 例, 取得满意效果, 现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组均符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准, 并经头颅CT 证实。男41例, 女28例, 年龄46～ 81(平均66)岁, 病程(9. 5±4) h。其中61 例有明确高血压病史。入院时血压: 收缩压200 mm Hg 以上 19 例, 161～ 200mm Hg 32例, 141 ～ 160mm Hg 12 例, 141mm Hg 以下6 例。全部经CT检查确诊, 出血部位: 额叶3 例, 基底节区42 例, 颞叶9例, 顶枕叶7 例, 丘脑8例。血肿量25～ 130m l, 其中25～ 30m l 8例, 31～ 60 m l 45 例, 61～ 80m l 10例, 81～ 130 m l 6例。均为幕上血肿, 其中破入脑室12例。
1. 2 手术时间和方法 超早期(发病7h 内)手术39例, 早期(发病7 h～ 1 d)手术30例。手术在CT 片下选择最大层面确定穿刺点, 穿刺时避开外侧裂及重要功能区, 距血肿中心最近。在手术室施术, 局部麻醉后, 切开头皮，钻孔, “十”字切开硬模，脑穿针缓慢送入血肿中心后拔出针芯, 即有暗红色血液及血碎块流出,放置12-16号引流管， 用5 m l 注射器缓慢抽吸, 首次抽吸引流量为血肿量的30%～ 50% , 可用生理盐水等量冲洗, 根据情况也可不做抽吸或冲洗次日用5 m l生理盐水稀释尿激酶2～ 4 万U 注入血肿腔, 闭管3-4 h 后开放, 每天1 ～ 2 次。根据复查CT 情况3～ 7 d 后拔管, 如病情恶化、血肿增多、引流不畅, 改开颅清除血肿, 本组改开颅3 例。
2 结果
2. 1 疗效 术后存活61 例, 死亡8例, 病死率13. 11%。存活者根据日常生活能力ADL 评分如下: 超早期手术中,ADL I级8例,ADL II 级11 例,ADL III 级9 例,ADL IV 级4 例,ADL V级3例, 死亡4 例。早期手术中,ADL I级5例,ADL II级8例, ADLIII级7 例,ADL IV级3例,ADL V级4例, 死亡4 例, 占13. 3%。
2. 2 血肿清除情况 血肿清除率为64%～ 98% ,平均80%。
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3 讨论
3. 1 病例选择 钻孔引流术的适应证为高血压性脑出血:
( 1)脑叶或基底节区出血≥30 m l ; (2)丘脑出血≥10 m l ; (3)小脑出血≥10 m l ; (4)脑室内出血铸型者; (5)颅内血肿量虽小, 但出现严重神经功能障碍者也可考虑为适应证。以下情况避免择: (1)凝血机制障碍; (2)颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿; (3)外伤性出血。幕下出血操作复杂, 未统计。
3. 2 钻孔引流术治疗高血压脑出血的时机 高血压脑出血发病7 h 后血肿周围可出现水肿带, 脑组织坏死, 而且随时间延长而加重, 7 h 后手术者, 术后脑功能恢复差, 后遗症重。因此, 应选择超早期手[1 ], 尽快减轻血肿对脑组织的压迫, 打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环, 可以提高治愈率及生存质量, 减少后遗症。
3. 3 脱水剂的应用 脑出血造成颅内压增高 ,颅内压增高是病人死亡的主要原因 ,也是形成脑疝的直接原因 ,必须及时正确应用脱水剂降低颅内压 ,挽救病人的生命 ,减少致死率[2 ]。应用甘露醇可减轻脑水肿, 具体用量应根据出血、抽吸量及复查CT 所见来综合判断, 较常规用量要小, 使脑压维持在略高于正常颅压状态, 以利于血肿排出。
3. 4 血压控制及镇静剂的应用 高血压或血压波动是脑出血的危险因素, 也是再出血的原因之一, 血压稳定并控制在150～160/90～ 100mm Hg 是手术成功及防止再出血的关键所在。必要时应用镇静剂, 减少躁动。
3. 5 再出血防治措施 首次清除量在30%～ 50%。用生理盐水等量冲洗, 可稀释引流液, 以利血肿外排, 又可防止减压太快引发再出血; 抽吸力量勿过大过猛, 以免损伤血管; 如有新鲜出血, 用肾上腺素盐水冲洗, 并注入立止血1 kU , 一般能止血。否则改开颅手术清除血肿。术后开放引流, 及时复查CT, 如出血量巨大且不易清除者, 或有再出血者可开颅清除血肿。
3. 6 拔管时机 复查CT, 在血肿量较前减少70%～ 80%时, 闭管24 h 无异常情况即可拔管, 不必过分要求引流完全，因长时间带管增加感染机会。
3. 7 钻孔引流术的优点 (1)术前准备时间短、能快速排出颅内液态、半固态血肿, 缓解颅内压快, 最大限度地保留神经功能, 为降低死亡率、致残率, 提高生存质量打下了基础。(2)操作简单, 创伤小, 无须全麻, 不受条件限制[3], 适用于年老体弱、心肺功能差及危重患者的救治。缺点: 有清除血肿不彻底、不能止血、不能去骨瓣充分减压, 不能完全代替开颅清除血肿[4 ]。
【参考文献】
[ 1 ] 贺震民, 高艳珍, 吴 , 等. 微创碎吸术治疗高血压脑出血的临床研究[J ]. 中华神经外科研究杂志, 2004, 3 (2) : 165-166.
[ 2 ] 刘瑞河.抢救高血压性脑出血脱水问题的讨论.新医学学刊,2009 ,6 (2) : 294.
[ 3 ] 叶伟, 杨立庄, 王洪军, 等. 开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[ J ]. 中华神经外科研究杂志, 2006 5 (3) : 265-266.
[ 4 ] 王银生, 张中原, 张久蛟, 等. 高血压性脑出血的微创穿刺治疗[J ].中国微创外科杂志, 2008, 8 (2) :
174-175.
论文作者:韩帮涛
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年12月
论文发表时间:2017/2/9
标签：血肿论文; 脑出血论文; 高血压论文; 钻孔论文; 手术论文; 颅内论文; 引流术论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年12月论文;