【摘要】 目的 探讨腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术(LNSRH)的技术要点,从而为临床提供可靠的数据.方法 随机选取自２０１４年１月至２０１５年５月间的５０名宫颈癌患者作为研究对象,随机分配２５例为实验组,剩余２５例为对照组,对对照组患者采用腹腔镜下经典广泛子宫切除术进行治疗治疗,对实验组患者采用腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术进行治疗,并对比两组患者的治疗情况.结果 实验组患者在手术时间、术中出血、术后膀胱功能恢复状况等方面均显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).结论 腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术在早期宫颈癌的治疗中是安全可靠的,可以显著缓解患者术后膀胱功能的障碍,从而有效提高患者的生活质量. 【关键词】 腹腔镜;保留盆腔自主神经;广泛子宫切除术【中图分类号】R７３７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３５５－０２
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一,由人类乳头瘤病毒引起.在潜伏期内没有任何显著的临床症状,因而很难早期诊断并治疗.在传统的治疗中,通常采用经典广泛子宫切除术进行治疗,但是会严重损伤盆腔自主神经,从而影响到术后膀胱功能的恢复.在二十世纪九十年代,日本与欧洲相继开始对患者施行保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术,而我国也在２００６年开始进行并取得了良好的效果,但是在腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术的研究却鲜有报道.因此,我院随机选取自２０１４年１月至２０１５年５月间的５０ 名宫颈癌患者作为研究对象进行研究,现报告如下:
１ 资料与方法
１??１ 一般资料 随机选取自２０１４年１月至２０１５年５月间的５０名宫颈癌患者作为研究对象,随机分配２５例为实验组,剩余２５例为对照组,其中,男性患者有２７例,女性患者有２３例;年龄在２７－６５左右,平均年龄为(４５??４±１０??６)岁.两_______组患者在入选前均已确诊,其中,鳞癌４１例,腺癌６例,腺鳞癌３例,临床分期(按FIGO２００９年标准)Ib１期３６例,Ib２期７例,IIa１期７例[１].两组患者在其他一般临床资料方面,如年龄、性别、所致疾病以及疾病程度、身体状况等方面均无差别,差异均无统计学意义,P＞０??０５,具有可比性.两组患者均签署知情同意书.１??２ 方法
１??２??１ 技术要点 对实验组患者采用LNSRH 进行治疗,其手术范围要求需要达到piverIII型切除标准,术中进行盆腔淋巴结的清扫,最后在行保留盆腔自主神经的广泛子宫切除.具体步骤如下:①分离腹下神经,将输尿管以及下方的系膜和阔韧带侯爷分离,直到将输尿管系膜和宫骶韧带之间的０式间隙暴露出来,在直肠旁间隙与０氏间隙之间将宫骶韧带根部切断.②逐层切断输尿管隧道顶部,直至输尿管的膀胱入口处,并将输尿管与周围的疏松结缔组织彻底分离.③电凝子宫动脉的始端并切断子宫动脉,将子宫牵拉至子宫动脉的断端,切断输尿管分支直到子宫侧缘,同时将输尿管推向宫颈外下方,从而将膀胱宫颈韧带的后叶充分的暴露出来.④分离膀胱侧间隙,分离出子宫深静脉后从深部将其切断、电凝,之后将断端牵拉至宫颈方向,将膀胱宫颈韧带后叶内的中下静脉分离出后分别切断电凝,显露引导旁间隙,将保留的IHP 以及膀胱支外推,在阴道旁间隙和０氏间隙之间将IHP的子宫支切断,最后根据患者的情况切除阴道的３－４cm.盆腔自主神经结构可以完整保留.对照组的操作步骤与实验组基本相同,但是在术中不对盆腔自主神经结构进行保留.
１??３ 观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量等进行比较,且对膀胱功能进行对比观察.１??４ 统计学方法 两组患者除用药不同外其余常规治疗均相同.在本研究中采用Excel和SPSS１３??０对数据进行统计,同时采用卡方检验进行验证,组间差异以P＜０??０５表示具有统计学意义[４].２ 结果所有患者均顺利完成手术,实验组患者中由于术中操作不当,有２例患者在进行止血的过程中损伤了一侧的神经,其余均保留了双侧神经.且实验组患者在手术时间、术中出血、术后膀胱功能恢复状况等方面均显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).详细情况见表１.
３ 讨论
为了进一步减少在施行子宫切除术后造成的盆腔自主神经损伤,国内外学者先后开展了保留盆腔自助神经的广泛子宫切除术,且在临床中也已经表明可以显著保护膀胱、职场的功能,从而降低并发症发生的几率.在本次的研究中,八天后实验组与对照组的膀胱功能回复人数分别为１５人和１７人,术后尿管拔除时间分别为(１０??２±１７??９１)天和(２２??６±５??３)天,差异同样具有统计学意义(P＜０??０５).虽然在平均手术时间方面对照组显著少于实验组,但是在术中出血量等方面实验组却明显由于对照组,达到了piverIII型的切除标准.同时在术后随访２－２０个月后也没有发现有转移及复发的病例,这说明此术式在保护宫颈癌患者术后膀胱功能方面是安全可靠的.在本次的研究过程中,为了保留好盆腔自主神经功能,我院的研究人员做出了巨大的努力,作者本人的体会是:首先需要熟悉手术部位的神经解剖结构,掌握好盆腔中的重要间隙,从而在保护神经打下基础.其次需要充分利用其解剖标志从而防止对自主神经进行损伤.在手术的过程中,还需要尽量减少对重要解剖部位的电操作,从而防止对神经损伤.本人十分赞同神经平面解剖发整体保留盆腔自主神经的手术方法,不赞成在术中对神经进行可以的分离,因为这种操作不但需要更多的时间,而且在对神经进行分离时本身就是在对其进行损伤.在手术的过程中,需要施术者根据病灶的侵犯程度的不同,从而采取性对应的措施来划定手术的切除范围,这样既可以对病灶进行有效的切除,还可以尽可能的保留神经以及正常的组织结构.最后,虽然LNSRH 可以有效地保护盆腔自主神经,改善患者的膀胱功能,但是和对照组的手术相比,其阴道旁组织切除范围有了一定的缩小.因此,笔者认为当病灶大于４cm 或已经侵犯穹窿以下阴道的患者应当慎重选择,或在辅助化疗２－３个周期后再行LNSRH.
参考文献[１] 臧荣余,汤洁?? 子宫次广泛/广泛切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复保护作用的初步观察[J]?? 现代妇产科进展,２００６,１５(１０):７７３??
[２] HockelM,KonerdingM A,HeusselCP?? Liposuctionassist－ednerve－sparingextendedradicalhysterectomy:oncologicrationale,surgicalaＧnatomy,andfeasibilitystudy[J]??AmJObstetGynecol,１９９８,１７８:９７１??
[３] 乐杰?? 妇产科学[M]?? 北京:人民卫生出版社,２０１０:２６３
论文作者:临床分析腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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