常庆文
（黑龙江省肇东市妇幼保健院 黑龙江肇东 151100）
【摘要】目的：探讨妊娠期阑尾切除术的麻醉方法。方法：选取2013年1月～2015年6月期间收治的妊娠期行阑尾炎切除手术患者20例临床麻醉方法及资料进行分析。结果：所有患者均获得确切、满意的麻醉效果。结论：妊娠期阑尾切除手术的临床麻醉以连续硬膜外麻醉为宜。
【关键词】妊娠期；阑尾切除手术；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0083-02
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，妊娠期急性阑尾炎的发病率与非妊娠期相同，一旦发生阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎，孕妇及胎儿的并发症和死亡率大大提高，因此妊娠期早诊断、及时处理对母儿预后有重要的影响[1]。手术基本术式为阑尾切除，尽量不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激，选择连续硬膜外麻醉为宜。选取2013年1月～2015年6月期间收治的妊娠期行阑尾炎切除手术患者20例临床麻醉方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的妊娠期阑尾炎手术患者20例，年龄23～36岁，平均年龄28岁；体重46～65kg，平均体重56kg。早孕7例，中孕10例，晚孕3例。
1.2 方法
1.2.1术前评估包括 最好使手术延至妊娠中晚期进行；告知患者麻醉药对孕妇及胎儿的潜在危险；告知患者早产的症状及嘱其左侧卧位使子宫左倾。紧张或疼痛可导致血儿茶酚胺增加，从而使子宫血流减少，因此合理的术前用药非常必要。为预防术中误吸，可辅用抗酸药、H2受体阻滞药、甲氧氯普胺等。硫酸镁是围手术期最常用的保胎药，但硫酸镁可松弛肌肉，并可导致出血及难治性低血压。目前尚无定论何种麻醉方法有利于维持孕妇围手术期氧合与灌注。
1.2.2方法 硬膜外麻醉常选用两点穿刺法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆即T12～L1间隙穿刺，向头端置入导管，另一点是L3～4间隙穿刺，向尾侧置管，麻醉平面控制在T6～S4；经阴道手术可选择L2～3间隙穿刺，平面控制在T12～S4。腰硬联合麻醉常常选用L2～3间隙穿刺，麻醉平面控制在T5～S4。
1.2.3麻醉监测 麻醉中监测包括：血压、氧饱和度、温度、通气(呼气末二氧化碳)等，对较长时间的手术必须监测血糖。在不干扰手术野的前提下，对孕20～24周以上的孕妇应该行间断或持续胎儿监测，以确保子宫内环境处于最佳状态。麻醉后胎儿心跳节律变异性消失属正常；若胎儿心率减慢，则可能提示需增加孕妇氧供，升高血压，应加大子宫左移位置，改变手术牵拉位置，并开始保胎治疗[2]。胎儿监测同样可评估控制性降压、体外循环或容量改变时母体的灌注情况。目前尚未证实术中胎儿监测可改善胎儿的预后，而且监测结果理解错误还可能造成处理不当。
2.结果
手术时间30～60min，术中情绪紧张10例，血压下降18例，恶心呕吐7例，胸闷2例。血压下降时加速补液酌情给予血管收缩。面围罩吸氧，清除呕吐物给予阿托品或胃长宁静滴。所有患者均获得确切、满意的麻醉效果。
3.讨论
妊娠早期急性阑尾炎，症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛及消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘和腹泻，急性阑尾炎早期体温正常或轻度升高（通常＜38℃）；若有明显体温升高（＞39℃）或脉率增快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎。查体右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张。妊娠中、晚期急性阑尾炎与非妊娠期表现不同。常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置逐渐上升，甚至可达右肋下肝区。阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部[3]。增大子宫将壁层腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。妊娠期有生理性白细胞增加，故白细胞计数对诊断帮助不大，但白细胞计数＞15×l09/L时有诊断意义。也有白细胞升高不明显者。
妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时,立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查，有产科指征者可同时行剖宫产。
手术应尽量安排在产后进行，这样既可避免致畸的可能，又能避免因手术和麻醉导致早产的发生。必须施行手术时，也最好安排在妊娠中、晚期。急诊手术时，可选用区域麻醉，腰麻对胎儿影响最小。避免孕妇因焦虑和疼痛而导致儿茶酚胺增多。围手术期，子宫应处于左倾位置。手术中及手术后监测胎心率的变化及子宫收缩情况。手术后早期活动以避免血栓形成。
孕周＜24周孕妇的麻醉处理原则包括：①尽可能推迟手术至孕中期以后；②请产科医师协助术前评估；③术前告知患者；④应用非微粒抗酸药预防误吸；⑤监测并维持围手术期氧和，正常的二氧化碳分压、血压和血糖；⑥宜选择区域麻醉；⑦全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮；⑧术前及术后记录胎心情况。孕周＞24周孕妇的麻醉处理原则包括：①术前告知患者；②应用防止误吸的药物；③与产科医师讨论预防性保胎药的应用；④孕24周后保持术前、术中与术后子宫左倾位；⑤监测并维持围手术期氧和，正常二氧化碳分压、血压与血糖；⑥术中监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。
为了保证围手术期胎儿正常，就必须保证胎盘正常的气体交换。胎盘的正常呼吸，依赖于子宫血流和孕妇的血氧含量。妊娠期间的麻醉和手术可能诱发早产。研究证明，麻醉本身并不引起早产，而是妊娠期间的手术的影响。妊娠期间最常施行的手术是卵巢囊肿摘除术、阑尾切除术和子宫颈环扎术。前两种手术涉及卵巢和子宫，而后一种手术本身就存在着子宫颈功能不全，所以更易诱发早产。
【参考文献】
[1]兰建良.妊娠期阑尾手术行硬膜外阻滞麻醉26例体会[J].渐江临床医学，2001.3（1）：60-61.
[2]周传华，梁鉴华，陈婉滢.妊娠期阑尾切除术麻醉的临床分析[J].国际医药卫生导报，2011，17(13):1589-1590.
[3]赵桂林，冯梅，蒋宗滨，冼海燕，陈丽妮.妊娠期急性阑尾炎腹腔镜手术的麻醉处理(附6例报告)[J].微创医学，2013， 8(1):92-93.
论文作者:常庆文
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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