天津市海河医院 300352
摘要：病案能够在一定程度上影响医患纠纷发生的可能性，但其管理中的不善，如病案书写出问题、知情同意书重视度不够、病案管理手段落后、病案信息不安全、病案复印缺乏科学考量等将给医患纠纷埋下隐患，针对这些因素，提出规范书写病案、病案信息透明、提高病案管理手段、提高病案信息保密度、增加人性化工作等应对方法，能够在一定程度上提高病案管理质量，从而降低发生医患纠纷的可能性。
关键词：病案管理；医患纠纷；隐患；应对方法
近年来，“医患”一直是一个热门词汇，无论是医闹，还是医患纠纷都使得医患关系越发紧张，暴力伤医、威胁谩骂医务人员事件逐年上升，医务人员因此受到严重困扰，同时也破坏了医院的正常秩序，给社会稳定和谐带来了极大的负面影响。当前，多数人认为需要从加强法制建设和医患沟通，以及医护人员的医疗服务水平等方面去解决问题。实际上，错综复杂的医患关系难以理清，但病案管理却长期在医患关系中占据重要地位，它能够有效地处理纠纷问题，从而维护医患和谐，但病案管理工作却始终没有引起相关人员的关注和重视。
一、病案管理中的隐患
（一）病案书写出问题
病案治疗过程的见证也为后续治疗工作提供依据。但一些医务人员没有重视病案记录，出现不准确、不及时和不真实记录的现象。如不进行问诊过程就将家族史、既往史和过敏史等栏勾选为“无异常”；不及时进行记录，后续补录时印象填写，出现偏差；没有对查房情况和病情分析进行详细记录或完全去记录；向患方告知病情以及患者不接受治疗时未记录并要求患方签字，导致医疗纠纷时院方无法提供证明等等。此外，部分医院使用的电子病案容易出现拷贝情况从而出现谬误；部分病案为实习生独立书写，存在出错的可能却无职业医生进行审核与签名，患方对此不认可。
（二）知情同意书重视度不够
病案对治疗的全过程都进行了详细的记录，常用于医务人员进行工作交接以及交流病情，而患者和其家属却往往对治疗方案和治疗过程缺乏了解，由于没有跟患者或其家属进行有效的沟通并及时签署知情同意书，导致治疗结果偏出预期时，难以得到患方的理解，从而出现纠纷。个别医务人员没有重视规范签署知情同意书，造成医师签名或者患方签名缺失，或者在签名时未签署意见，导致知情同意书不生效。
（三）病案管理手段落后
当前大部分医院对病案的管理都缺少技术支持，手段相对落后，极大地影响了病案管理的质量。很多医院因为没有足够的场所和空间对病案进行存放，致使很多病历资料无法长时间保存并维护，另外信息化设备与技术也不够完善，无法运用先进的计算机技术进行管理，很多病案的管理还由人工进行整理和检索，导致很多患者的病案信息出现损坏和遗失的现象，给查阅和调取等带来困难。医院无法在患者需要调取病历时及时提供相关信息，会使患者对医院产生质疑，从而出现负面心理。另外，患者在亟需病历信息进行之后的治疗时，繁杂的手续和落后的病案管理还可能出现“误事”情况，这都为医患关系埋下了隐患。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（四）病案信息不安全
个别医务人员随意泄露患者的某些隐私信息，如传染病、艾滋病和性病等，使患者遭受他人歧视；个别医务人员利用病案信息，将患者的电话、住址和个人身份等提供给医药厂商或网站，从而谋取个人利益；病案复印时，没有对申请人进行认真的审查，导致被不良用心的人窃取病案信息，给患者造成损失和麻烦；患者在治疗过程中，个别医务人员对其病案疏于管理，随意摆放，导致被他人翻阅或盗取，造成负面影响。
（五）病案复印缺乏科学考量
病案复印是患方的正常要求，但有些医院在病案复印上的缺乏科学考量。一是没有提前告知患方对病案进行复印的流程，导致患方因为缺少相关证件等而无法进行复印，从而来回奔波增加麻烦；二是如前文所说，部分医院对病案复印的申请缺乏相应的审查，导致患者信息泄露。
二、应对方法
病案管理中出现的诸多问题，都是可能引致医患纠纷的因素，要使这些隐患得以消除，就应该针对问题一一合理应对。
（一）规范书写病案
病案记录是病案管理的源头工作，从病案的书写开始，进行规范化管理，防止出现不及时、不准确和不真实的记录。病案记录能够有效地反映一个医生的工作态度以及工作能力，对病案进行考核，并将其纳入医务人员的工资或奖金考核中，做到奖罚分明，将能够有效地改善病案记录情况，从而提高病案质量。
（二）病案信息透明
始终保证病案的公开化和透明度，但并不是将病案的信息公布于外人，而是对患方以及相关检验审核人员。病案的内容能够随时接受检查。医患积极沟通，使患方了解患者的病情以及治疗的进程，对后续将要采取的治疗措施以及可能出现的情况给患方交底并记录签名，使患方了解医生的决定，防止出现误会和矛盾。
（三）提高病案管理手段
人工进行病案管理容易出现各种问题，如病案损坏遗失、病案检索困难、病案无处保存维护等。如今的信息化技术已经相当成熟，在病案管理中完全可以大力引进信息化技术进行管理。信息化的技术手段能够将病案资源最大化地利用起来，使病案资源共享，同时大大提高存储、查阅等效率，医务人员能够最快地清楚患者的情况从而进行治疗，将会给患者提供更及时的救治或治疗。
（四）提高病案信息保密度
首先需要对医务人员进行相应的教育，树立他们保护患者信息的意识和观念，使他们尊重患者隐私。在医院增设病案放置处，对病案进行保护，防止他人翻阅和盗取。患者需要进行病案复印时，需要对其进行认真的审核，防止信息被不良用心的人获取。此外，电子病案的使用过程，需要做好网络安全工作，抵御病毒与黑客的入侵，保护病案信息安全。
（五）增加人性化工作
病案的管理规定等需要公开透明，如张贴在宣传栏、公开于医院网站，制作宣传册分发给患方等，使患方能够清楚病案复印等的整体流程，能够提高病案复印的顺利程度，为患者提供更优质和人性化的工作服务。
小结：
病案管理工作在医院的运行中关乎甚大，优质的病案能够有助于患者的治疗以及减少医患双方的误解矛盾，而病案管理中存在的问题将可能造成医患纠纷，给院方带来压力和不良影响。院方需要从多方面进行努力，改善病案管理工作，提高病案管理质量，从而提供出优质的病案，为医患和谐打下良好基础。
参考文献：
[1]殷岳.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略[J].中国病案，2016，（3）：38-40.
[2]王薇.病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理[J].中国卫生产业，2015，（18）：73-75.
[3]彭艳华.加强病案档案管理防范医疗纠纷[J].中国医院统计，2017，（6）：477-478.
论文作者:于华,张俊全,邢维荣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/7/26
标签：病案论文; 患者论文; 医患论文; 医务人员论文; 纠纷论文; 医院论文; 信息论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;