1.成都医学院第一附属医院 呼吸内科 四川成都 610500；
2.成都医学院第一附属医院 护理部 四川成都 610500
【摘 要】近年来住院患者擅自离院造成的各种意外是护理不良事件最突出的原因之一。患者擅自离开医院，生命安全受到威胁的几率增高，一旦发生意外事件，将产生严重的后果，带来医疗纠纷，给医院带来严重损失。同时，因患者群体存在不同的文化程度，社会背景等的多元化、多因素的个体差异，使对其统一的安全管理带来一定的难度。患者的擅自离院存在诸多治疗风险和法律隐患。本文旨在探讨住院患者擅自离开病区的原因及护理管理的对策。
【关键词】擅自离院；安全；护理管理；
【中图分类号】R197.324 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0938-02
在二十一世纪人们生活物质文化水平的不断提高，医学模式急剧转变的社会背景下，人们的维权意识逐渐提高。随着2002年9月1日《医疗事故处理条例》的正式实施[1]，近年来医疗纠纷已成为社会热点，在全国范围内受到广泛关注。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格[2]。护理安全是医学领域永恒的研究课题之一，这也是医疗服务的最基本出发点和终极目标[3]。而患者在住院期间擅自离院是护理安全范围中不容忽视的问题。患者擅自外出患者这种非遵医行为，不仅给医院管理带来困难，一旦发生意外事故，此类不良事件必然成为医疗纠纷。还存在许多的潜在隐患，如：患者病情恶化、社保、保险医疗费用报销问题等诸多问题，也可能引发医疗纠纷。因此，如何杜绝住院患者擅自外出现象，彻底贯彻离院责任精神，保证患者住院期间安全，已成为一个护理安全管理的重要组成部分。
1 原因分析
1.1患者及家属因素
患者本身不愿意住院，家属强迫其入住或者在家属说服下勉强同意入住者；患者一个人在病房，没有家属陪伴，牵念家人或有家人陪伴，但对其缺乏信任；因疾病严重有自杀观念的患者因医院防范严密，达不到目的而寻找机会离开医院后自杀。
1.2 医务人员因素
1.2.1不管在任何医院住院患者群体在组成上存在错综复杂性、多变性和差异性，许多患者文化程度较低不会签字，经常出现家属代签现象。有些医务人员对签字不重视，未能详尽告知住院期问不得离院、不能脱离医务人员的监管。有些甚至未告知、未签字。住院患者离院责任书形同虚设，这些情况均会导致患者对住院患者离院责任制度理解不透彻、不重视。
1.2.2护士的评估不到位。护士在患者入院时，对患者生理及心理状况的评估不到位，未能预测到潜在的安全隐患，以及与家属沟通并做出及时的处理措施。
1.2.3护士未能严格执行分级护理制度或执行分级护理制度不灵活。由于夜班人员较少的客观因素，如遇紧急情况如抢救病人，则导致未能按时巡查住院患者情况。此外护士也可能因患者告知其睡眠情况不佳，护士则除了分级护理规定的时间外未去巡视患者，让患者擅自离院有可乘之机。
1.2.4护士未全员全方位掌握应急预案处理流程 有些护士由于年资较低，警惕意识不够、安全意识不强，一旦发生患者擅自外出的不良事件，不能及时报告上级职能部门，以便进一步启动医院应急安全系统，将各方面损害降到最低。
1.2.5 医务人员法律意识薄弱，安全意识差，自我保护意识不强。医护人员对住院病人来说，不是监护人，但医院对病人负有监护管理责任。从患者办理住院手续以后，实际上已与医院有了一份契约，无论病人请假与否．医院都有了一份责任[4]。医务人员工作作风不严谨，批准患者离院的主体，有时是医生，有时是护士，未能严格执行规章制度，对住院病人擅自外出不够重视，医生批准患者离开医院时常常也只是口头叮嘱患者注意自身，并没有全面认真评估患者情况来确认是否适合离开医院。在有些基层医院，由于患者大多居住在医院附近，所以医务人员养成让其书写一张请假条，便允许其离开的习惯。
1.3 住院环境因素
现在中国医疗的住院现状，大部分的公立医疗机构还不能达到一人一单间的住院条件。这就决定了患者一住院就必须面临与陌生人同住同吃的客观现状。很多患者无法适应突然的生活习惯的改变，造成一定的心理压力，主观上产生想逃离的心理，从而伺机离开医院。此外，病区门禁系统缺乏统一的管理，很多医院病区设置了至少三个或三个以上的出口，一些有条件的医院虽然为更大限度的保障患者自身和财产安全，对每个出口都设置了门禁系统，但是由于各工作人员自我保护意识不够或缺乏责任心或安保人员未能及时履行职责等的管理不到位导致门禁系统形同虚设，为患者及非工作人员的自由出入提供了必要条件。为保障患者的安全造成了隐患。
2 管理对策
2.1 加强入院宣教
患者入院时，责任护士至少要从“口头”和“笔头”两方面入手，首先做一个全面系统的住院患者安全管理制度的入院宣讲，其次带领患者及家属仔细阅读《住院患者离院责任书》并签署此文书，让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。入院评估时，责任护士在填写护理记录首页-专科评估栏是要准确记录是否已告知患者及家属有关《住院患者责任书》的相关事项、患者及家属是否理解《住院患者责任书》的具体含义和《住院患者责任书》的签署情况。
2.2落实整体责任制护理，深化优质护理服务
从患者入院开始，责任到人，科学分配。综合每名护士自身的工作年限能力学历评估出所在的层级，根据层级高低来管理不同病情的患者以及患者数量。危重患者、重大手术患者需由工作经验丰富、处理问题能力强的护士负责。整体责任制护理使护士为患者提供服务时间增多，不仅加强了对患者的基础护理还能充分实现协助对患者的生活护理如进食水、洗头、擦身、排便并协助患者进行适当的自主活动等这些护理措施极大地增进了护患关系。在工作中做到随时与患者及家属进行有效沟通，及时了解患者各个阶段的需求，做到“八及时”：治疗护理、病情观察、诊断措施、知情告知、健康教育、了解需求、生活照顾、心理护理及时[5]。贯彻“八声”服务：“病人来时有迎声”、“见面有称呼声”、“操作前有解释声”、“操作中有问候声”、“操作失误有道歉声”、“操作完毕有嘱咐声”、“节日到来有祝贺声”、“出院有送别声”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，围绕对患者五个“心”原则，即：热心、关心、耐心、细心、同情心[6]，充分落实“三前”服务：“走在红灯呼叫之前”、“想在病人需要之前”、“做在病人开口之前”。这些措施都旨在使患者有家庭的归属感，满足患者爱与归属的需要，从而最大限度地减少患者擅自离院的可能。
2.3加强心理护理，建立良好的护患关系
患者来到一个陌生的环境或多或少都会感到不适应，加之疾病的困扰，很可能导致情绪的改变，出现心理问题在所难免。选择非治疗时间与患者进行有效沟通，主动了解患者的想法，耐心倾听患者及家属的陈述，积极运用语言的艺术，运用共情的方法配合关心与安慰针对患者突出的疑问、顾虑进行解释、建议和指导，与患者建立良好的护患关系，取得患者和家属的信任与配合。加强医护沟通，密切配合，统一对患者的治疗方案，增进患者对工作人员的信任度和其自身安全感。在整个住院期间，责任护士要利用任何的零星时间对患者及其家属进行住院患者安全制度的宣教，反复强调住院期间限制患者外出的原因及外出后存在的风险，和因私自外出出现的问题自己应承担的责任，与患者及家属达成共识。对患者和家属的掌握情况有一个持续性动态掌握，做到随时评估，随时改进的一个属于安全范畴的护理质量管理。一旦出现突发情况，使家属或同病室人员能第一时间告知医护人员，医护人员能在最短的时间内启动应急预案，将各种危险可能性降到最低。
2.4加强沟通，帮助患者尽快完成角色转变
患者在护理过程中的角色由被动接受变为主动参与，参与形式比其他方式更能促进自身的安全[7]。将患者自身也加入到护理过程中，从根源上加强了护理患者的安全。责任护士应在患者入院之后，加强护患沟通，帮助病人尽快熟悉医院环境，尊重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。很多时候，患者住院行为发生突然，没有任何心理准备和生活准备，打乱了正常的学习和生活。致使住院行为严重影响了患者社会角色。应告知患者或者在一定条件下协助患者处理好这些影响因素，尽快帮助患者角色转换，积极调动患者的社会-家庭支持系统，促进患者角色尽早的成功转变。
2.5深入落实分级护理制度
严格按照医院十大核心制度之一的“分级护理制度”，遵医嘱执行分级护理，定时巡视病房、关心患者，掌握患者整体情况的动态变化。同时做到灵活机动处理。在对患者擅自离院原因回顾性评估时发现，一些细心的患者观察到护士医生常规的工作模式，利用两个巡视时间点之间的空档和工作人员薄弱的时候来达到擅自离院的目的。而这些患者往往都是一些生命体征平稳的二级护理和三级护理患者。常规的工作情况是：整个科室人员一般都对一级护理或者医嘱下病危的人员在一个全面的戒备状态，随时巡视，高度重视患者的病情变化容易忽视对其他护理级别患者的一个动态评估，而往往发生擅自离院造成不良事件严重后果的也是这两类护理级别的患者。所以灵活掌握分级护理巡视时间对患者住院安全管理及其重要。
2.6增强医务人员的法律意识
加强法律知识培训，增强医务人员的维权意识。注重全科室人员法制观念的培养，组织全科室人员认真深入学习并且遵守《住院病人管理制度》、《医疗事故处理条例》、《责任侵权法》等有关法律、行政法规和部门规章制度。依法规范自己的医疗护理行为，时刻保持严谨的工作作风，自觉地用法律指导自己的行为，面对患者的临时离院要求应婉言拒绝。重视医疗文件的法律效率，增强自我防范意识。住院病人离院外出时，重视护理记录中续页内容的记录，除记录外出情况以外，还要记录过程及结果如何，启动住院患者外出应急预案。最大限度遏制不良事件和减少医疗纠纷的发生。
2.7加强病区环境管理，优化硬件设施
更新观念，改善病房环境。旨在让患者感到宾至如归。墙壁颜色尽量用暖色系，给人一种温暖的感觉。责任护士应注重协调促进患者与患者之间的关系，特别是同病室的患者，鼓励患者间多沟通，生活上相互帮助，增强患者间的感情，减少陌生感。工作人员应做到“四轻”：“走路轻”、“关门轻”、“说话轻”、“操作轻”，营造一个温馨愉悦安静的病房氛围。减少病区通道，尽量只有一个，且派专人看守，保证病区安全。在一些比较大型的公立医院，各个住院大楼除了正常的出入通道，都至少备有2-3应急通道，每个住院大楼都配备了门禁管理系统。此时，必须加强医务人员的安全意识，随时注意门禁系统是否启动。同时安保人员应定时定点巡查，避免因医务人员出入时候的一时疏忽，未能及时启动门禁系统而给患者的擅自离院带来了便利。有调查显示，夜间工作人员少，是精神异常患者走失等突发意外的高峰期[8]。病区出入通道由门禁系统有效的管理，可防止患者在医务不知情或家属不留意的情况下离开病区。
3 讨论
随着医学模式的转变和患者自我保护意识和法律意识的增强，医患之间的关系日渐脆弱。在新的医疗形势下，医务工作者与患者关系的不协调，极易造成医疗纠纷，给医院经济上名誉上造成损害。面对新挑战，应积极应对，加强管理，快速适应形势的发展。积极开展优质护理服务，深化责任制整体护理，狠抓细节，增强医务工作者的法律意识，积极采取防范措施，以“预防为主打”，并配合以法律角度为基础的多角度多维度管理措施规避住院患者擅自离院的发生，最大限度保证住院患者安全。
参考文献：
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作者简介：
李培培 女，护师，本科，工作单位：成都医学院第一附属医院 呼吸内科
通讯作者：
吴爵，男，护师，硕士在读，工作单位，成都医学院第一附属医院 护理部
论文作者:李培培1,吴爵2
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 家属论文; 医院论文; 护士论文; 医务人员论文; 病区论文; 病人论文; 《中医学报》2015年9月论文;