阎旭艳 张欣 温宝磊 武春敏 马超 曲彦亮 王德明 张元信
中国人民解放军第401医院 山东省 青岛市 266071
【摘要】 目的 观察右美托咪定（DEX）与咪达唑仑对臂丛神经阻滞下行断指再植手术患者患肢血浆中丙二醛（MDA)、缺血修饰白蛋白（IMA)、超氧化物歧化酶(SOD)的影响。方法 选取60名急诊行断指再植手术患者，美国麻醉协会(ASA)分级I或II级。随机分为3组（n=20)：咪达唑仑组(A组)、右美托咪定组（B组）、对照组（C组，输注同体积生理盐水）。所有患者均采用腋路两点法臂丛神经阻滞，神经刺激仪定位。阻滞完毕后，手术开始前10min，分别给予咪达唑仑 0.03 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg负荷量0.8μg/(kg•h)维持量及生理盐水维持至术毕前10 min。分别于术前（T0)，臂丛神经阻滞完成后15min(T1)、松止血带后10min(T2)、30min(T3)抽取术侧肘部静脉血，测定血浆MDA、IMA、SOD的浓度。结果 与T0比较，C组、A组和B组T2~T3的MDA和IMA浓度均升高（P<0.05)，SOD浓度均降低（P<0.05)；与C组比较，A组和B组T2~T3的MDA和IMA浓度降低（P<0.05)，SOD浓度升高（P<0.05)；与A组比较，B组T2~T3的MDA和IMA浓度降低（P<0.05)，SOD浓度升高（P<0.05)。结论 右美托咪定与咪达唑仑均可减轻肢体使用止血带所引起的缺血再灌注损伤，其中右美托咪定效果显著。
【关键词】右美托咪定；咪达唑仑；断肢再植；MDA；IMA；SOD
缺血再灌注损伤是指微循环缺血后血流重新灌注时所造成的器官损伤，再灌注时不仅不能改善受损机体脏器的功能，反而加重损伤[1] 。止血带所造成的缺血再灌注损伤已成为临床上一大难题。右美托咪定（DEX）是一种选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用[2]，在治疗剂量范围内不引起呼吸抑制，且对缺血再灌注损伤的机体有保护作用。本文拟评价DEX与咪达唑仑对断指再植手术患者患肢缺血再灌注损伤的影响，以便为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1一般情况
选取2014年1-12月急诊行断指再植手术患者60例，美国麻醉协会（ASA)分级I~II级，性别不限，年龄20-50岁，体质量50-80kg。采取电脑随机分组法分为3组（n=20)： 咪达唑仑组(A组)、右美托咪定组（B组）、对照组（C组）。
1.2麻醉方法
所有患者入室后常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度，持续低流量吸氧（2L/min)。开放外周静脉，同时在局部麻醉下术侧行肘部静脉穿刺，肝素盐水封管备术中抽血用。患者取仰卧位，嘱患者上肢外展90°，前臂屈曲90°呈军礼状，在胸大肌与腋窝交汇处触及腋动脉搏动，阻滞针选用22G的30°短斜面的绝缘阻滞针，将阻滞针与神经刺激器的负极相连接，正级通过一个心电图电极连接于患者同侧肩部皮肤，神经刺激器初始刺激电流为1.0mA，在动脉上方定位正中神经（引发桡侧屈腕，示中指屈曲，拇内收动作），于动脉下方定位桡神经（引发伸肘或伸腕指)或尺神经（引发尺侧屈腕，屈曲环小指），当出现相应的收缩动作降低刺激电流强度至0.4mA，如仍能观察到收缩动作，注入局麻药0.375%罗哌卡因30-35ml。3组病人的腋路臂丛阻滞由同一麻醉医师实施。阻滞完毕后，手术开始前10min，分别给予咪达唑仑 0.03 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg负荷量0.8μg/(kg•h)维持量及生理盐水维持至术毕前10 min。臂丛神经阻滞效果不完善者予以小剂量芬太尼（1ug/kg)缓慢静注，仍镇痛不全者改为全身麻醉并剔出研究组。
1.3观察指标
止血带位于上臂中段，充气压力40kPa。记录所有患者NBP、HR、SPO2以及术中出现呼吸抑制、恶心、呕吐、血压下降、心律失常等并发症的发生。分别于术前（T0)、臂丛神经阻滞完成后15min（T1）、首次松止血带后10min(T2)、30min(T3)抽取术侧肘部静脉血，采用快速比色法检测血浆缺血修饰白蛋白（IMA）的浓度，用硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA），黄嘌呤氧化法测定超氧化物歧化酶（SOD）。
1.4统计学处理
应用 SPSS17.5 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差( ±s)表示，进行正态性检验，方差齐组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，两两比较采用LSD法；方差不齐则进行Kruskal-Wallis H 秩和检验，P < 0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、止血带使用时间均无统计学差异（P>0.05）。所有患者神经阻滞效果完善，均平稳完成手术，未使用阿片类镇痛药物。术中无一例出现呼吸抑制、恶心呕吐、血压下降、心律失常等并发症。
2.2 3组患者不同时点MDA、IMA、SOD浓度的比较
与T0比较，C组、A组和B组T2~T3的MDA和IMA浓度均升高（P<0.05)，SOD浓度均降低（P<0.05)；与C组比较，A组和B组T2~T3的MDA和IMA浓度降低（P<0.05)，SOD浓度升高（P<0.05)；与A组比较，B组T2~T3的MDA和IMA浓度降低（P<0.05)，SOD浓度升高（P<0.05)。见表1。
表1 3组患者不同时间点MDA，IMA和SOD浓度的变化（ ±s)
组别时点MDA（u/ml）IMA(nmol/ml)SOD(nu/mol)
注：与T0比较aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05；与A组比较cP＜0.05
3 讨论
右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，除产生镇静、催眠作用外，还具有镇痛、抑制交感兴奋、抗焦虑等作用，在临床中的应用越来越广泛。研究表明DEX可通过调节免疫系统降低炎性反应，对脑、心、肾等多种器官的缺血再灌注损伤有保护作用。本文拟评价右美托咪定对断指再植手术患者患肢缺血再灌注损伤的影响，以探讨其作用。
缺血再灌注血流恢复初期，机体处于氧化应激状态，产生过量氧自由基，通过脂质过氧化形成多不饱和脂肪酸或脂蛋白，破坏细胞膜造成缺血再灌注损伤。MDA 是脂质过氧化反应产物，是判断氧自由基导致细胞膜损伤常用指标。SOD 是超氧化物歧化酶，是体内氧自由基清除剂，反应机体自由基清除能力，可将脂质过氧化物歧化为双氧水和水。缺血再灌注时自由基等破坏了白蛋白的氨基酸序列，导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白即为IMA，IMA对肢体缺血再灌注损伤亦有较高的灵敏性。故本研究选用MDA、IMA和SOD来判断患者上肢缺血再灌注损伤。
本研究结果表明，T2及T3三组患者肘部静脉的MDA和IMA水平升高，SOD降低，说明止血带会造成上肢的缺血而进一步缺氧，机体对氧自由基的清除减慢，导致MDA和IMA升高，SOD降低。A组和 B组MDA和IMA的值升高幅度及SOD的降低幅度均比对照组低，B 组比A组产生的MDA和IMA要低，SOD要高，说明右美托咪定与咪达唑仑对肢体缺血再灌注损伤均有保护作用，其中右美托咪定效果更显著。
综上所述，DEX对肢体缺血再灌注有保护作用，值得临床推荐应用。
参考文献
[1] Granger DN，Hollwarth ME，Parks DA. Ischemia-reperfusion injury:role of oxygen-derived free redicala. Acta Physiol Scand Suppl，1986,548:47-63.
[2] 徐雪，戚翔，梁治，等.OSAS 患者右美托咪啶和舒芬太尼辅助表面麻醉用于纤维支气管镜引导经鼻气管插管效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2011，31（12）：1461-1464.
论文作者:朱红潮
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第1期
论文发表时间:2016/4/11
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