陇南市第一人民医院 甘肃武都 746000
【摘 要】目的：探讨全胃切除术后食管空肠吻合口瘘的预防及处理。方法：选取2006年1月～2015年12月我院收治的胃癌全胃切除术患者96例作为研究对象，术前充分准备，采用经腹全胃切除术后p形空肠代胃，术中注意分离吻合技巧，配合使用吻合器，术后加强营养支持治疗。结果：所有患者手术全部成功，无死亡，无吻合口瘘严重并发症发生。结论：术前贫血、低蛋白血症合并糖尿病，术中食管残端分离过长，消化道重建方式选择不合理，吻合器使用操作不当是食管空肠吻合口瘘发生的主要原因。只要术前积极准备，术中细致操作，选择合理的消化道重建方式，正确使用吻合器，术后加强围手术期观察，积极营养支持改善营养状况，食管空肠吻合口瘘是完全可以预防的。
【关键词】全胃切除术；消化道重建；吻合器；吻合口瘘；营养支持
【中图分类号】R364.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-293-02
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈现逐渐增高的趋势，对人类的生命健康构成极大威胁，治疗胃癌的主要方法为手术治疗，但术后仍有许多并发症严重影响手术的疗效，如何防止和降低全胃切除术后并发症，尤其防止食管空肠吻合口瘘，本文选取我院收治的胃癌全胃切除术患者96例作为研究对象，食管空肠采用吻合器吻合，消化道重建为食管-空肠行p形吻合空肠代胃，取得很好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月～2015年12月我院收治的胃癌全胃切除术患者96例作为研究对象，术前经病理组织学诊断明确，均行胃镜和上消化道造影检查，确定肿瘤发生部位。其中男69例，女27例；年龄37～72岁，平均年龄54.7岁。肿瘤发生部位：贲门部41例，胃底29部例，胃体部癌23例，残胃癌3例。胃癌病理学分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌37例，印戒细胞癌8例，粘液腺癌14例。
1.2 手术方法
手术切口采用经腹部左腹直肌切口，上端延长至剑突，下端平脐，均行胃癌根治性全胃切除，合并脏器脾切除5例。消化道重建方式：本组全部使用吻合器完成食管-空肠吻合，食管-空肠行p字形吻合，空肠-空肠行Roux-Y吻合。
2 结果
术后，所有患者，均未发生食管空肠吻合口瘘严重并发症，无吻合口狭窄、出血等，围手术期发生肺部感染5例，泌尿系感染3例，所有患者顺利出院。
3 讨论
全胃切除是治疗胃癌的一种重要术式，切除手术范围大，创伤重，术后并发症发生率高，尤其食管空肠吻合口瘘是全胃切除术后最危险的并发症，文献报道其发生率达17%，致死率高达42%[2]，因此，预防食管空肠吻合口瘘的发生，对患者术后的康复极为重要。随着我国医疗水平的不断提高，尤其吻合器在普外科的广泛应用，吻合口瘘发生率不断下降，现就发生原因及预防，结合实践经验做一阐述。
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3.1 吻合口瘘发生原因
食管空肠吻合口瘘发生主要原因：（1）与本身营养状况有关。患者多为中老年，一般状况差伴有低蛋白血症、贫血以及合并糖尿病等，均可导致机体免疫力降低，抗感染及组织愈合能力差，影响术后愈合。（2）与手术操作有关。全胃切除的手术切口是经胸或胸腹联切口，虽然术野暴露好，但存在创伤重，恢复慢，并发症多等缺点；食管黏膜回缩、吻合边缘对合不严密；食管残端分离过长均可导致吻合口的血运障碍；消化道重建方式选择不合理，重建后牵拉使吻合口存在张力，肠管扭曲；吻合口周围感染；吻合器使用操作不当。（3）术后禁食、手术创伤及高分解状态导致代谢增强，营养支持不及时而加重营养不良。
3.2 吻合口瘘的预防
（1）术前准备务必充分。细致全面的检查，术前积极处理合并基础性疾病，是预防吻合口瘘的关键，营养状况欠佳，贫血及低蛋白血症的患者应在术前给予纠正，加强营养支持，有效改善机体状况后再行手术，有助于降低术后吻合口漏的发生。
（2）切口选择创新改进。采取经腹部左腹直肌切口，手术视野能够做到标准规范化清扫周围淋巴结，达到R2和R3的根治要求，胃癌根治术中规范化淋巴结清扫可提高患者5年生存率，该切口选择具有操作简便，创伤小，用时短，术后并发症少优点，本组吻合器的应用克服了吻合过程中因吻合位置高且深，不易显露使操作困难的缺点，能够准确的完成吻合，且提高吻合质量。术中分离技巧相当关键，游离食道下端时应动作轻柔，避免食管残端分离过长，避免过度牵拉，长时间牵拉会导致食管空肠吻合区域血运不佳，增加吻合口瘘发生的机会。
（3）选择合理的消化道重建方式。预防食管空肠吻合口瘘的发生，关键是全胃切除术后选择合理的消化道重建方式，保证吻合口处食管和空肠血运良好并无张力。同时胃癌根治术后消化道重建应该尽量满足构建一个食物储器、阻止十二指肠分泌物返流入食管、摄入食物能通过十二指肠、操作简便及手术创伤小等条件[5]，尽可能减少吻合口瘘的发生，避免倾倒综合征、反流性食管炎的发生。
（4）正确使用吻合器。吻合器具有手术操作简便、吻合可靠、时间短等优点，尤其在一些肥胖及食道腹腔段相对较短的患者使用时作用尤为突出，使部分患者避免开胸手术，恰当应用可以使得组织器官恢复时间缩短，住院时间缩短[8]，但使用不当易造成吻合口瘘，首先选择口径适合的吻合器，本组采用强生公司SDH25 mm吻合器，在将吻合器中心杆沿空肠远端伸入时防止损伤肠壁和肠系膜，预做吻合的食管下端附近，尽量避免异物存在，如结扎线等，以防吻合时切割不全，吻合时快速击发，以减少吻合器对吻合处的压榨，缩短局部缺血时间，缓慢旋转式退出吻合器，以防止动作过快导致吻合口撕裂。吻合成功后，应仔细检查上下两个切除环是否完整，如有缺损，可在相应部位全层缝合加强，对预防吻合口瘘的发生非常关键。改进吻合技术，吻合口无张力，血运良好，吻合牢固可靠是吻合成功的基本条件[10]，同时娴熟的外科技术是吻合成功的必备条件和基础。
（5）围手术期加强营养支持治疗。由于肿瘤进行性消耗，胃癌患者在术前往往存在不同程度的营养缺乏，手术创伤及术后应激反应，使机体处于高分解代谢状态而加重营养不良程度，影响患者的恢复。研究表明，胃癌术后6～12 h，胃肠道可以进行正常的消化吸收营养物质，在胃癌术后24 h内，即早期应用肠内营养是安全可行的，在肠内营养组中患者均能完成实验，而且肺部感染、吻合口瘘等发生率明显降低[13]。
综上所述，全胃切除术后吻合口瘘的发生由综合因素导致，重在预防，只要术前积极准备，对伴有营养不良、低蛋白血症的患者给予纠正，术中细致操作，选择合理的消化道重建方式，配合正确使用吻合器，术后加强围手术期观察，积极营养支持改善营养状况，食管空肠吻合口瘘是完全可以预防的。
参考文献：
[1] 薛建元，尹浩然.全胃切除在胃癌治疗中的作用[J].普外临床，1990，5：280.
[2] 毛永红，马玉龙，吕利成，等.食道癌1022例外科治疗后并发症的防治[J].肿瘤研究与临床，2003，15：404.
[3] 李世拥.胃肠吻合器和缝合器技术的发展[J].中华普外科手术学杂志，电子版，2009，3（2）：464-468.
[4] 蔡建平.胃癌作全胃或近端胃切除术后吻合口漏12例诊治分析[J].浙江创伤外科，2014，19（2）：292.
[5] 唐 钊，邱志泽，熊大芾.肠内营养和肠外营养在胃癌术后的临床对照研究[J].中外医学研究，2014，12（1）：30.
作者简介：司亮，1980年生，甘肃省陇南市武都区人，现任职于陇南市第一人民医院胸外科，主治医师。
论文作者:司亮
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/13
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