【关键词】社区；慢性伤口；新型敷料；伤口护理新技术
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0006-03
进入新世纪以来，城市居民呈现老龄化和慢性病发病率上升两个趋势。2008年的中国卫生服务调查显示，我国65岁以上人口占到了人口总数的7.58%，慢性病的发病率更是高达20%[1]。在针对上海某社区的一项调查中显示，肥胖、高血压、冠心病以及糖尿病位列社区老年人发病数前4位[2]。而由这些慢性疾病所导致的慢性伤口在社区中也并不罕见。慢性伤口目前尚无明确定义[3]，一般临床上普遍认为，无法在合理时间内（3～4个月）愈合且易复发的伤口为慢性伤口[4]。社区常见的慢性伤口主要有压疮、糖尿病足以及下肢静脉溃疡等。其中例如糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症，据有关研究统计，约有12%～25%的糖尿病在病程进展过程中可并发足部溃疡[5]。下肢静脉溃疡为下肢慢性静脉功能不全最严重的并发症，其在60岁以上人群中的发病率在1%～22%[6]。上述慢性伤口一旦发生，不但患者痛苦，且治疗费用也较高昂。本文将从现今的伤口护理理念、新型敷料、伤口护理新技术等方面对社区常见的慢性伤口护理进展进行综述。
1.伤口评估
伤口评估是慢性伤口护理中的重要组成部分，伤口评估能够帮助医护人员了解患者全身及伤口本身的基础情况，才能有针对性地制定伤口治疗方案，从而帮助患者尽快恢复健康。
1.1 全身评估
评估患者的全身基础情况，包括有无心肺病变、营养状况、免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能[7]。
1.2 局部评估
评估伤口的位置、尺寸、气味、疼痛度以及渗液情况；还应判断伤口是否存在感染、异物、周围皮肤情况以及局部血液循环情况[7]。
2.影响伤口愈合的因素
除治疗护理以外，影响伤口愈合的因素还有很多，普遍认为能够影响伤口愈合的因素包括全身营养因素、局部制动不够、年龄因素、异物留存等[8]。
2.1 全身营养素代谢对伤口愈合的影响
蛋白质的缺乏可减慢成纤维细胞增殖和胶原合成，伤口不易愈合。蛋白质的缺乏也可影响白细胞的吞噬作用，更易造成感染。糖类是白细胞的能量来源，而白细胞的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。脂肪是构成细胞膜的基本成分，创伤后机体修复所需的大量能量必须利用储存的脂肪供应[9]。
维生素A在伤口愈合中起着积极的作用，能够调节胶原酶活性，有助于胶原合成、上皮和血管再生，增加伤口和吻合口愈合的张力[10]。B族维生素在创伤后消耗增多，容易缺乏并影响创伤修复[11]。当维生素C缺乏时，伤口愈合及局部抗菌防御能力均显著下降[12]。国内的一项研究表明，口服大剂量维生素C的患者其伤口II期愈合率明显高于不补充维生素C的人群[13]，从另一个侧面也证明了维生素C对于伤口愈合的重要性。
与伤口愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的功能最多[14]。锌是体内很多酶的组成成分和激活剂。锌的丢失主要由于其极易与血浆中的低分子化合物结合，从肾脏排出；而铜、铁则与创伤出血、血红蛋白分解、组织液渗出有关[10]。故微量元素的补充对于伤口愈合也有促进意义。
2.2 心理因素对伤口愈合的影响
心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟[15]。同时，慢性伤口愈合需要一个较为长久的过程，伤口渗液、气味等因素的刺激也会造成患者焦虑、孤独和无助[16]。
2.3 年龄因素对伤口愈合的影响
慢性伤口多发于老年患者，而老年人由于患病、免疫功能下降、抑郁、营养状况不良、服药多等推迟伤口的愈合[17]。
3.伤口护理理念的更替
3.1 传统伤口护理理念
传统的伤口护理理念认为干燥、结痂即为伤口愈合的标志，所使用敷料以纱布、棉垫等传统棉纺织敷料为主。传统敷料的弊端为渗液干燥后与创面粘连，换药引起再次机械性损伤，造成出血、疼痛甚至碎屑残留从而影响伤口的愈合[10]。其次传统的伤口护理理念认为伤口需要用消毒液进行清洗从而达到预防感染的目的。但是研究表明，目前临床上常见的伤口消毒液，包括碘伏、酒精、过氧化氢等，对于伤口的愈合并没有正向作用。碘伏对伤口有刺激，容易损伤新生肉芽组织，当浓度达到5%时还可阻断局部血流；酒精易导致细胞脱水以及毛细血管损伤，影响伤口愈合；过氧化氢在对深部组织进行冲洗时有发生肺栓塞的案例报道[18]。再次传统干性伤口护理理念在应对慢性伤口时有许多无法应对的挑战，例如坏死组织形成的干硬厚痂、痂下积液积脓、外露骨和肌腱干枯坏死、大量渗液浸渍皮肤甚至引起湿疹、皮炎等[19]。
3.2 湿性伤口愈合理念
1962年英国动物学家Winter博士首先提出“湿性愈合环境理论”[20]。而后发展出来的湿性疗法，其核心就是应用“湿性愈合环境理论”。在2000年美国的FDA将湿性疗法确定为伤口处理的标准方法[20]。对于湿性疗法的有效性，各国专家也做了相关的研究。美国霍普金斯大学的Fonder等的研究[21]表明，湿润能够加速伤口愈合，减轻疼痛和避免形成干痂。国内在对于湿性愈合理念的采纳和应用中也得到了类似的评价。南京军区总医院的蒋琪霞等[19]在门诊以及医院各科压疮病人中进行湿性疗法的研究，取得了明显的效果。河北医科大学的郭淑芸等[22]等在下肢静脉溃疡患者中做了湿性愈合和传统干性愈合疗法的对比，发现采用湿性愈合的患者其换药次数较少，疼痛较轻，创面的愈合时间也更短。同样，复旦大学护理学院的潘习等[23]在一例糖尿病足伤口治疗护理中运用湿性愈合理念与敷料，伤口获得了明显改善。因而湿性愈合理论在应对慢性伤口上的处理值得推广和应用。
4.新型敷料
新型敷料区别于传统敷料，一般能结合湿性愈合理念，避免传统敷料的粘连、二次损伤、掉屑等弊端，对慢性伤口的愈合起到积极的推动作用。目前临床上常见的新型湿性愈合敷料包括薄膜敷料、水胶体敷料、藻酸钙敷料、水凝胶敷料、泡沫敷料以及银离子敷料。
4.1 薄膜敷料
薄膜敷料外观透明，便于观察伤口，有一定的水汽通透性，适用于相对清洁的创面，不适于有渗出或感染创面。[24]
4.2 水胶体敷料
水胶体敷料具有一定的渗液吸收能力，其在吸收渗液后会形成凝胶覆盖创面，保护暴露的神经末梢，维持创面恒定温度，促进上皮爬行。适用于低到中等渗出的清洁伤口，临床一般建议3～7天更换敷料，具体视渗液量而定。
4.3 藻酸钙敷料
可吸收自身重量数倍的渗液后通过钙-钠置换，将钙离子释放至创面达到促进止血的目的，促进肉芽生长；同时在释放钙离子形成凝胶状，能够将创面的细小残渣包裹并锁定在凝胶内，换药时可一并去除，因而也有微清创作用。适用于需要止血的伤口、高渗出的慢性伤口，如压疮、下肢静脉溃疡等[25]。
4.4 水凝胶敷料
水凝胶类敷料的共同特点是含有大量水分，一般80%～95%，促进机体自身的自溶性清创。其本身温度较低，故具有温和的冷却作用，有研究显示[26]，这种冷却作用可以持续6小时，从而减轻伤口疼痛并抑制炎症的发展。适用于存在黑痂、坏死组织的伤口；表浅的烧烫伤、擦伤伤口等。
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4.5 泡沫敷料
其特点是具有较强的渗液吸收能力，柔软，易贴合，适用于各类大量渗出的伤口例如炎症反应期的压疮、下肢静脉溃疡、糖足等，也可用于压疮易发部位的保护，起缓冲压力作用；个别品牌的泡沫敷料还可联合压力治疗，尤其适用于下肢静脉溃疡伤口。
4.6 银离子敷料
银离子敷料通过特殊工艺将金属银或者银化合物同敷料结合，与创面渗液接触时释放银离子，破坏细菌细胞膜呼吸作用，干扰细菌DNA合成，来达到杀菌和抗感染目的，具有抗菌谱广，不易耐药的特点。但是释放的银离子对人体正常细胞有毒性，因此需要权衡抗微生物与细胞毒性的利弊[27]。但是潘习等在实际使用中发现，相比纳米银，油纱银具有低银离子释放率和低细胞毒性的特点[23]，能够达到抗微生物和细胞毒性的平衡。
5.伤口护理新技术
近年来慢性伤口治疗领域的新技术和新器械不断涌现，其应用大大提高了伤口治疗领域的技术含量，并且提高了慢性伤口治疗的成功率。
5.1 伤口冲洗
近年来有研究表明，使用水或生理盐水冲洗比简单的擦洗更有效果，冲洗包括使用注射器抽取生理盐水冲洗或使用水淋浴。当伤口污染严重或需要清创时，低压或脉冲式冲洗最有效[20]。南京军区总医院在压疮护理时采用涡流式水流冲洗，在有效清洁创面的同时避免了冲洗压力对于新生组织的损害[28]。
5.2 创面吹氧
有研究显示[29]应用高压氧辅助治疗糖尿病伤口感染，痊愈率达到75%。另外一项针对46例慢性感染性伤口的治疗中结合局部吹氧，治愈时间明显缩短，且安全、经济[30]。
5.3 伤口局部封闭负压引流
局部封闭负压引流可以促进局部血液循环，缓解组织水肿，其机械力可以促进肉芽组织增生，同时最为重要的是持续的负压吸引能够将多余渗液从创面带离，在维持伤口湿性愈合环境的同时降低创面二次感染的风险。Evans等[31]进行的研究发现，封闭负压引流能够促进伤口的愈合。
随着伤口护理事业的不断发展，有关慢性伤口的理论与实践内容不断被充实，在社区护理工作中，有关慢病管理尤其是慢性伤口管理的内容也在不断增多，社区护理人员在不断学习伤口治疗领域新知识，应用新技术之后，将会给社区内的慢性伤口患者带来更多的福音。
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论文作者:陈洁
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/21
标签：伤口论文; 敷料论文; 创面论文; 伤口愈合论文; 下肢论文; 患者论文; 静脉论文; 《心理医生》2017年19期论文;