（浙江省武义县第一人民医院内一科 浙江 武义 ３２１２００）
【中图分类号】Ｒ４７２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０２２８－０２
【摘要】：非计划性拔管有主客观多方面的原因，主要有患者方面的因素，导管管理方面的因素及医护方面的因素。
【关键词】：气管插管 非计划性拔管 危险因素
机械通气已经被广泛应用于临床抢救中，紧急气管插管建立通气的有效性和可靠性是勿庸置疑的，且能有效去除呼吸道分泌物［１］。气管插管非计划性拔管已成为机械通气中常见的严重并发症之一。在美国，不同种类的ＩＣＵ中，非计划性拔管的发生率在７～２５％ 。文献查证：非计划性拔管的定义是病人未按计划或自行计划将气管插管拔除，如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因。
１ 主要危险因素
１．１ 患者方面的因素
１．１．１ 疼痛、紧张、舒适改变是发生意外拔管的主要原因气管插管一般是在患者处于意识朦胧或昏迷状态下实施的，随着麻醉药物的消除或经抢救后呼吸功能改善，患者意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难以忍受，可导致患者恶心、呕吐等不适。由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀，疼痛难忍而拔管［２］。活动受限：气管插管患者长期卧位处于被动、不适体位，容易出现枕部、背部、腰部疼痛［３］。此外大多气管插管患者会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。这些情绪反应会造成患者出现不同程度的行为反常，从而导致非计划性拔管的发生［４］。
１．１．２ 气管问题 喉痉挛时由于呼吸道分泌物黏稠，咽喉部分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管［２］。痰痂阻塞：由于呼吸道粘膜分泌物多而粘稠，而气管插管管腔相对较小，导致痰痂阻塞气管插管下口［３］，此时，吸痰时吸痰管不能插到有效深度，拔出气管插管后可见痰痂阻塞气管插管下口，在经气管插管时，由于管径细，痰堵的发生率较高。
１．１．３ 年龄因素 意外拔管多见于高龄患者，老年人情绪不稳定，循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，是引起自行拔管的重要因素［２］。此外，老年患者多伴有与脑代谢有关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆、大面积脑梗死等，是谵妄的高危因素，而谵妄是引起患者自行拔管的重要因素。对于年龄较小的患儿，也同样有在反应敏感，忍耐性差的问题，也易发生自行拔管。
１．１．４ 患者意识状况 气管插管的病人大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、ＣＯ２潴留、ＳＰＯ２较清醒时低、患者易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍［６］。此外，谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现昼轻夜重，因而易出现夜间拔管。
１．２ 导管管理方面的因素
１．２．１ 插管方式 临床医师在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管。经口插管和经鼻气管插管相比，虽然插管时较易操作但插管后不易固定，且口腔护理困难，长时间张口引起患者不适而导致意外拔管。
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１．２．２ 导管固定不当经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激致唾液分泌增加，使固定的胶布粘连性降低，固定带经唾液润滑后固定不牢，护理人员未及时清理口鼻分泌物或清除后未更换固定带［７］。
１．３ 医护方面的因素
１．３．１ 未采取适当的肢体约束 对于清醒病人，有时病人拒绝手脚约束并示不会自行拔管，护士未予手脚约束，而昏迷躁动、麻醉未醒、言语表达不清的患者，由于护士忽视患者的拔管倾向而未采取适当有效的肢体约束，致使护士在吸痰、口腔护理等操作时给病人带来不适，加重他们的烦躁情绪而自行拔管。此外，部分患者家属对约束患者肢体强烈反对，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管［６］。
１．３．２ 缺乏充分的镇静 气管插管后鼻腔或口腔异物存在感到不适，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者疼痛难忍，同时失音使护患交流障碍。因此，难以接受和耐受气管插管，如不予持续镇静可导致自行拔管［８］。
１．３．３ 医疗护理操作中的疏忽 护士在进行护理操作时未妥善固定导管［９］。如进行口腔护理，吸痰或翻身更换体位时，动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。在运送患者做检查途中或搬运患者时，由于操作者对简易呼吸气囊的牵拽使导管脱出。
１．３．４ 护士的知识、经验不足、观察不及时 年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。在监护过程中，护理人员不能及时发现脱管先兆，无法预防脱管的发生［１０］。
１．３．５ 机械通气模式不合理及医生未能及时拔管 对于呼吸衰竭的患者应针对不同病因争取不同上机模式。由于相应支持通气不合理，造成患者过度烦躁，而发生自行拔管。
１．３．６ 缺乏有效的护患沟通和知识宣教 插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属的相关知识宣教，患者和家属对插管的意义认识不足，缺乏对自身所置导管的自我保护意识，常因不适自行拔管或活动时不慎意外拔出。
参考文献
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［９］ 王晓弥，沈富女．ＩＣＵ气管插管病人非计划性拔管的原因分析［Ｊ］．中华护理杂志，２００６．３６（６）：４３３－４３４．
［１０］ 谷晓玲．新生儿气管插管脱管原因及护理对策［Ｊ］．天津护理，２００６．４（６）：３６３－３６４．
论文作者:宣 莲
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/20
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