甘清 （咸宁市咸安区人民医院 湖北咸宁 437000）
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）35-0352-01
到2040年，65岁或65岁以上的老年人占全部人口的24%，他们的医疗花费要占到全部人口50%，尽管围手术期的死亡风险是年轻人的3倍，他们当中的一半在离去之前需要外科手术[1]，所以作为麻醉科医生我们没有任何理由不极度重视老年患者的手术麻醉。
我院对2005年9月1日至2008年9月1日期间120例老年手术患者的麻醉管理体会，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文120例老年患者，男68例，女52例，年龄65～86岁，采用硬膜外麻醉75例，静吸复合麻醉45例。ASAⅠ～Ⅲ级，合并症计有高血压15例，心电图异常20例，脑血管疾患后遗症2例，慢性气管炎和肺部疾患15例，糖尿病6例，肝功异常4例。
1.2 方法
术前阿托品0.5mg鲁米那钠0.1g肌肉注射。腹部及下肢手术选用持续硬膜外腔麻醉。注入1.5%利多卡因3～5ml试验量，麻醉维持采用2%利多卡因与0.75%布比卡因对半液4～13ml分次小量注射，阻滞平面均满足手术需要。手术全程持续面罩吸氧3～5L/min。食管癌，结肠癌，胃癌等手术选用全麻，全麻诱导用氟哌利多5mg加芬太尼0.1mg合剂1～4ml，咪唑安定0.02～0.08mg/kg，异丙酚1～2.5mg/kg，仙林0.08～0.12mg/kg和芬太尼2～4μg/kg快速诱导。术中维持在机械通气半开放式下持续吸入恩氟醚、间断仙林和芬太尼静注。手术历时3～5h。麻醉期间，常规检测血压心率、脉搏血氧饱和度、气道压力、液体输入量、尿量、心电图、肌力和意识状态。
2 结果
2.1 血压、心率波动大于20%者为30例，脉搏血氧饱和度下降至89%以下者4例。气道压力突升或骤降者4例，肌力意识恢复延长迟者8例，心电图ST段改变、房颤者8例。液体输入量300～500ml/h，尿量50～100ml/h。出现围手术期异常情况及原因分析见下表：
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3 讨论
3.1 65岁以上患者给麻醉和手术带来一定危险。鉴于老年人脏器功能减退，储备能力低下，术前正确评估麻醉手术危险因素，是否存在合并症，详细询问病史，全面体检，按需施行特殊检查，采取防治措施。根据病情和手术要求选择适宜的麻醉方法。如硬膜外麻醉方法，对呼吸、肝、肾功能影响较少，但老年人具有硬膜外腔变窄和椎管内用药量明显减少的特点，需掌握低浓度、小剂量、分次用药原则，避免平面过度扩散，呼吸、循环功能紊乱。宜不用辅助性镇静药，以利于保持呼吸平稳，又便于在病人清醒下观察病情。争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果。
3.2 在老年人，药效动力学的相对变化，从而改变麻醉药的药效，通常老年人对麻醉药更敏感，较少的麻醉药即能获得满意的临床效果，药效作用时间通常也延长，但同时更容易出现血流动力学紊乱，而且更加程度更加严重[2]，所以我们对用药种类及剂量均应认真斟酌。老年人对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低，容易发生呼吸抑制甚至循环抑制等严重并发症。对镇静药敏感性也增高，因此对老年人使用任何麻醉性镇痛药和镇静药应持慎重态度。尤其在全麻诱导期的种类、方法、剂量和注射速度等细节，必须结合老年人的具体生理状况进行选择和精确计算。一般都以采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药，辅以低浓度吸入麻醉药的静吸复合麻醉为妥。麻醉期间应密切管理呼吸，保证充分通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积，及时清除呼吸道分泌物。老年人对血容量变化的反应敏感，术中需精确估计失血量和输液量既要及时输液补血，又要避免循环负荷过重性损害。
3.3 本组病人围术期出现异常情况的病例占30%，分析其原因，其中，10%与术前合并症因素有关;5%与手术因素有关;11.7%与麻醉因素有关;3.3%与管理失误有关。由于老年人对麻醉等的敏感性增高，同时代谢降低。所以术中苏醒期往往延长，呼吸功能恢复较慢。因此，对全麻术中拔管时间必须谨慎掌握，避免因拔管过早引起肺通气不足、呼吸道不畅和缺氧致命性并发症。对合并高血压的老年病人，术中由于麻醉减浅，容易出现血压增高，气管内吸痰操作的刺激，可使血压进一步升高，由此可诱发心肌缺血、心律紊乱及脑溢血等严重并发症，故必须积极处理设法避免，以确保病人安全。
参考文献
[1] 岳云,吴新民,罗爱仑,主译.摩根临床麻醉学.北京:人民卫生出版社.
[2] 曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.北京大学医学出版社.
论文作者:甘清
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：手术论文; 老年论文; 利多论文; 全麻论文; 老年人论文; 麻醉药论文; 麻醉性论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;