【摘 要】目的：探讨和分析呼吸道异物的有效治疗方案，降低并发症和死亡率。方法：分析520例小儿呼吸道异物患者麻醉、手术方法和治疗结果。全身麻醉下行支气管镜异物探取术519例，其中32例气管异物由直接喉镜下取出异物。结果：安定或氯胺酮加γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉较吸入性乙醚麻醉，手术成功率明显提高，并发症发生率明显下降。静脉复合麻醉下支气管镜异物探取术519例，吸入性乙醚麻醉下支气管镜异物探取术1例，乙醚麻醉者术后并发轻微喉水肿1例。一次手术成功取出异物519例。静脉复合麻醉者最长手术时间40分钟，最多进镜3次，未发生喉水肿；吸入性乙醚麻醉者允许手术时间5~10分钟，进镜次数最多2次，否则喉水肿严重，10年间无窒息死亡病例。结论：静脉复合麻醉配合咽喉气管黏膜表面麻醉是气管及支气管镜异物探取术理想的麻醉方法，豆类及栗子、果冻、刀片、哨等特殊异物手术危险性大，年龄越小危险越大，应引起高度重视，对有些特殊病例必要时应行气管切开。
【关键词】小儿；呼吸道异物；静脉复合麻醉；内镜探取术；直接喉镜异物取出术
小儿呼吸道异物是耳鼻咽喉头颈外科最常见的临床急重症之一，其常发生于儿童，尤其是1~5岁最多见，如果缺乏及时有效地治疗，可导致一系列并发症，发生急性上呼吸道梗阻等，严重者常导致患儿特别是一岁以下患儿意外死亡，最有效的治疗方法是及时取出异物。我科2000年至2010年共收治小儿呼吸道异物520例，成功取出520例，无死亡病例，为提高气管异物抢救成功率，现就手术中的有关体会分析如下：
1资料与方法
1．1临床资料
520例患儿中，年龄7个月到5岁，其中7个月~3岁占70%，男281例，女239例；.异物位于声门下或总气管32例，位于右侧支气管355例，位于两侧支气管162例，位于两侧支气管3例。，葵花籽241例，花生米198例，豆类35例，西瓜和 打瓜籽32例，其余为塑料笔帽、栗子、果冻、刀片等。手术前有肺不张15例，心衰两例，气胸一例。
1.2麻醉及手术方法：
1.2.1 麻醉方法
520例均 采用全身麻醉，安定或氯胺酮加γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉519例，吸入性乙醚麻醉1例，并用监护仪监测呼吸、心率、心电图及血氧饱和度。
1.2.2 手术方法
32例呼吸困难者行急诊手术，配合咽喉气管黏膜表面麻醉，经直接喉镜行异物取出术，异物均为总气管内活动的打瓜子或西瓜子。用直接喉镜挑起会厌，暴露声门，将鳄口式喉异物钳的钳口闭合，开口横径与声门裂方向一致，呈平行状，置于声门上，待吸气声门开放时，伸入声门下区，先尝试钳口上下张开，等待异物的撞击感，若不成功，再将异物钳扭转90度，使钳口左右张开，待呼气或咳嗽时，异物随气流上冲的瞬间，凭借手中感觉夹住并取出，出声门时应将夹有异物的钳口转位，使异物的最大横径与声门裂平行，以防异物通过狭窄的声门时受阻挡而脱落。
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患儿入院后，做术前相关准备，行抗生素激素吸氧治疗1~5天，全身麻醉下行支气管镜异物探取术，根据年龄选择适宜型号的直接喉镜及硬管支气管镜，直接喉镜暴露声门裂，待吸气声门开放时，将支气管镜经声门插入气管内，首先检查气管，再向下经隆嵴右或左侧坡面插入相应侧支气管。先寻找异物，再以适宜的异物钳钳取异物，气道黏膜肿胀或出血时，以0.1%肾上腺素棉球涂布粘膜以收缩及止血。如患者情况允许，异物取出后，常规再次进镜检查，无异物残留后结束手术。
2结果
安定或氯胺酮加γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉较吸入性乙醚麻醉，手术成功率明显提高，并发症发生率明显下降。静脉复合麻醉下支气管镜异物探取术519例，吸入性乙醚麻醉下支气管镜异物探取术1例，乙醚麻醉者术后并发轻微喉水肿1例。一次手术成功取出病例519例，2次手术成功取出1例，经直接喉镜异物取出术32例，异物均为打瓜子或西瓜子。无气管切开。静脉复合麻醉者最长手术时间40分钟，最多进镜3次，未发生喉水肿；吸入性乙醚麻醉者允许手术时间5~10分钟，进镜次数最多2次，反复进镜易致喉水肿，10年间无窒息死亡病例。
3讨论
尖锐或不规则异物易固定、嵌顿于声门下区甚至声门区，声门区为整个呼吸道最为狭窄的部位，即便较小的异物也容易出现呼吸道梗阻的症状。声门区下及嵌顿于气管内的异物多数较大，也会出现明显的呼吸道梗阻，较小的声门区下及气管内的异物 可活动，存留部位易变动。右侧支气管与气管长轴相交角度小且管径粗，右侧支气管异物的发病率明显高于左侧。喉、气管及支气管异物诊断可根据异物吸入史、肺部听诊、及x线透视，明确诊断。喉声门区异物呼吸困难明显，严重者窒息，危及生命，应立即在直达喉镜下钳取异物。无条件者可行捏鼻口对口用力吹气，把异物吹离声门，缓解呼吸困难。由于患儿年幼，且多有不同程度缺氧甚或呼吸循环衰竭，手术耐受力差，术中易发生呼吸心跳骤停，术中还可能因麻醉的影响及支气管镜对喉及气道的刺激产生痉挛。
安定或氯胺酮加γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉的优点：麻醉深度够，声门松弛好，追加麻醉不影响手术操作，麻醉维持时间长，允许手术操作时间长。由于声门松弛好，异物过声门容易，并允许数次进镜，术后喉水肿发生少。呼吸道异物在全身麻醉下手术，麻醉越浅，越容易发生喉气管痉挛，危险越大，因此配合充分咽喉气管支气管表面麻醉是关键【1】。取塑料笔帽时，自右侧支气管钳夹异物，退至声门时异物滑脱落入左侧支气管内，，当时缺氧严重，加压给氧改善，再次用支气管镜自左侧钳夹异物退至气管时请麻醉医生加压给氧同时增加麻醉深度，退至声门下略有阻力感后旋转于后联合处，顺利滑出声门。对于两侧呼吸道异物持续加压给氧，迅速检测两侧支气管，尽快操作，取出一侧支气管异物吸净分泌物，保证一侧肺功能的恢复，再取另一侧。因此，手术医生与麻醉师的配合，是手术安全顺利进行的关键。豆类异物手术危险性大，死亡率高，主要原因在于豆类膨胀系数大，遇水易于膨胀，引起阻塞性肺不张，取异物过程中，一旦异物滑脱掉入对侧支气管，可致双侧肺阻塞而窒息死亡。此类异物手术时，应先气管内注入少许肾上腺素盐水，使异物周围粘膜水肿减轻，再转动异物，让气体进入该肺，以减少负压和阻力。将异物拖至气管，夹住异物稍停留待支气管通气改善后再取出。过声门一定要转方向，，钳叶开口与声门垂直，并尽量自后三角过声门。植物类易碎异物，用力不可过大以免夹碎，金属类异物，要用力夹紧，避免滑脱，体积较小的异物，可由镜管内取出，易碎不完整的异物，可反复夹取，或用吸引管吸出，直至彻底取尽为止，体积较大，不能由镜管内取出的异物宜夹紧并左右手协同将其拉拢并固定于支气管镜远端，，使支气管镜、异物钳连同异物，以相同的速度缓缓由声门裂退出，体积巨大的异物，不能由声门裂强行拉出，可经气管切开口处取出。支气管镜探查过程中，应随时吸净呼吸道内分泌物，保证操作顺利进行。两例患儿行再次手术探查术原因如下：①麻醉效果不佳。②手术时机选择不当。③特殊类异物取出困难。④病史长气道肉芽形成致术中出血⑤术者经验不足，操作不熟练。
综上所述，安定或氯胺酮加γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉方式比采用吸入性乙醚麻醉的方式用于小儿呼吸道异物取出术效果更佳，手术成功显著提升，术后并发症以及患儿恢复情况良好，因此采用安定或者是氯胺酮联合γ-羟基丁酸钠静脉复合麻醉方式是十分理想的，值得临床推广应用。
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论文作者:张庆红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第11期
论文发表时间:2017/11/8
标签：异物论文; 声门论文; 手术论文; 呼吸道论文; 支气管论文; 气管论文; 乙醚论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年6月第11期论文;