李宏瑛
黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000
摘要：胆石病流行病学研究胆石病流行病学，可了解本病的发病情况，找到易患因素，进一步探索预防措施。胆石病在我国乃至世界范围内都是常见病。本文旨在探讨胆石症的临床诊治。
关键词：胆石病；类型；发病因素；胆石成因
胆石病在我国乃至世界范围内都是常见病，调查资料及临床经验证明，20世纪80年代以来，我国胆石的类型已明显地由胆色素结石向胆固醇结石变迁，80年代以前、80年代和90年代胆囊结石与胆管结石之比、胆固醇结石与胆色素结石之比大致为1：1、1．5：1和3：1[1]。
1胆石病的类型
结石的类型不同，其病因、好发部位、临床表现和治疗方法都不同。因此，研究胆石类型是认识本病必不可少的步骤。然而胆石的分类较为困难，至今还没有一种满意的方法。所以现用的分类方法较多，临床应用时需互相参照。
1.1按结石部位分类
可分为胆囊结石和胆管结石，后者再可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。这种分类法的优点是定位明确，对治疗方法尤其是手术方法的选择有指导意义。
1.2按结石病因分类
可分为代谢性结石、感染性结石和潴留性结石。这种分类法对术后采取那些措施可预防复发有参考价值。
1.3按结石成分分类
可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石。实际上纯胆固醇和纯胆色素结石很少，多数为混合性结石，临床上所称的胆固醇或胆色素结石只是这种成分较高而已；胆色素结石又可分为棕色结石和黑色结石[2]。这种分类法对本病的病因和预后评估，都有参考意义。
1.4按结石外形和剖面分类
可分为颗粒状、铸形、泥沙样结石和放射、年轮、放射叠层、无定型和复合型。这种分类便于了解其主要成分。
1.5按结石影像分类
可根据结石在X射线下透光和不透光，分为透光的阴性结石和不透光的阳性结石；可根据结石在CT下的密度，分为高密度钙化影、高密度环影、等密度影、轻度钙化影和低密度影，必要时还可测定结石的CT值；可根据结石在B超下的表面回声强弱，分为I～Ⅲ型[3]。这些分类法可反映结石结构和含钙量，并对预测溶石、碎石疗法的疗效有指导意义。
1.6其他分类
手术后胆管结石可分为手术时未能清除干净的残余结石和彻底清除后再度形成的复发结石。这种分类对前一次手术的评估和预后的推测有一定意义。
2胆石病的发病因素
2.1年龄
发病率与年龄呈正相关，这是由于胆石的自然消失率极低、随着年龄增长胆汁酸池逐渐减小、胆囊收缩功能逐渐减少之故。
2.2性别
女性发病率高与雌激素有关，后者有降低胆汁分泌量、增加胆固醇分泌、降低胆汁酸和磷脂分泌，导致胆汁胆固醇饱和度增高之故。
2.3肥胖
肥胖程度与胆石发病率呈正相关，年轻肥胖者尤为明显。这是因肥胖者全身，包括肝脏胆固醇合成增加，导致胆汁胆固醇饱和度提高。
2.4多产
孕期雌激素增加，胆汁成分变化，胆固醇饱和度提高，以及妊娠期胆汁排空滞缓，都是胆固醇结石形成的危险因素。
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2.5饮食
高精制的糖类和动物脂肪摄取过多，可增加胆汁胆固醇饱和；食物纤维和植物脂肪摄取减少，肠内容物在肠内停留时间延长，肠内细菌有足够时间将初级胆汁酸降解为次级胆汁酸，后者具致石性。
2.6种族和遗传因素
除生活环境外更与基因有关。
2.7药物
消胆胺、烟酸、某些降脂药等可增加胆汁中的胆固醇饱和度，诱发胆结石。长期用女性激素或者避孕药，可降低胆汁酸分泌增加胆固醇分泌，损害胆囊排空形成胆石。生长抑素有抑止胆囊收缩作用，长期应用可诱发胆结石[4]。
2.8其他
迷走神经切除术后、远段回肠切除术后、长期胃肠外营养、高脂血症、糖尿病、肝硬化、溶血性贫血等疾病，都是胆石症的易患因素。
3胆石的成因
3.1胆固醇结石的形成机制
3.1.1胆汁胆固醇过饱和，不论胆固醇分泌与合成过多或胆汁酸分泌与合成过少，均可使胆汁中胆固醇过饱和。
3.1.2胆汁中胆固醇成核缺陷。
3.1.3胆囊功能异常，包括胆囊黏膜吸收功能和分泌功能的异常，胆囊收缩功能的异常。前者可提高胆固醇微胶粒溶解度，减少泡的稳定性，增加胆汁中游离钙溶解度，分泌黏蛋白和免疫球蛋白增加[5]。这些异常或促使胆汁胆固醇过饱和更明显，或更易成核。后者常因胆囊收缩素（CCK）受体数减少所致的胆囊收缩功能减弱，造成了胆汁淤积。
3.2胆色素结石的形成机制
3.2.1胆管感染：胆管色素结石主要由感染引起已是共识。感染的细菌大多为肠道常见细菌，主要有大肠杆菌、克雷白菌属和脆弱类杆菌，以及其他葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、霉菌都可致病，而且都为需、厌氧菌混合感染。
3.2.2胆汁淤滞：胆管炎性狭窄、胆管先天性畸形、胆管内结石等异物，均可造成胆汁淤滞，细菌繁殖产生大量β-G，沉淀结石，近侧胆管扩张，扩张内的胆汁环流，形成胆泥，有利于胆汁中黏多糖、免疫球蛋白等大分子物纠结成石，胆管损伤修补后狭窄的近侧胆管内结石形成和成年人胆管囊性扩张多半有继发结石，是最典型的例子[6]。
3.2.3胆管异物：蛔虫残骸、蛔虫卵、缝线、脱落的炎性细胞和坏死组织碎片，均可成为结石的核心，胆红素钙和黏蛋白堆积在这些异物周围，使结石逐渐长大。
3.2.4代谢因素：众所周知溶血性贫血、脾肿大脾功能亢进的患者，胆红素形成过多，胆红素结石发病率高。营养不良，低蛋白以及以糖类为主要食物的人群胆红素结石发病率高。
4小结
21世纪以来，胆囊胆固醇结石明显增多，大城市医院收治的胆色素结石比例降低。这是人们生活水平提高、饮食结构改变、卫生条件改善和广泛开展健康体检之故。在胆石类型总体转变的同时，我们还要看到，由于我国各省市经济发展不可能完全平衡，民众的生活水平和卫生条件存在差异，因此胆石类型由胆色素结石向胆固醇结石转变的过程，还将持续很长一段时间。了解胆石病的类型、发病因素及胆石的成因，对胆石病的及早防治具有重要意义。
参考文献：
[1]郁海燕.非酒精性脂肪性肝病患者瘦素水平与胆石症及胰岛素抵抗关系的研究[J].临床和实验医学杂志，2015，（9）：731-733.
[2]王崇文.胆石症与急性胰腺炎[J].老友，2011，（10）：50.
[3]胡忆.胆石症怎会引起急性胰腺炎[J].山西老年，2010，（7）：60.
[4]郭善媛，步向阳，葛忠.老年胆石症合并急性胰腺炎56例[J].中国现代普通外科进展，2011，（2）：157，168.
[5]宁在兰.胆石症病人饮食三不宜[J].医药食疗保健，2015，（8）：34.
[6]蒲宏全，白亚娜，赵刚，胡晓斌，康峰，任晓卫，李海燕.金昌队列人群胆石症的患病状况及影响因素研究[J].中国卫生统计，2016，（1）：94-96.
论文作者:李宏瑛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/24
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