广西科技大学附属柳州市人民医院 1.核医学科，2.激光科 柳州 545006
【摘要】甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤。近年来，其发病率明显上升，但死亡率却在下降。这与131I在分化型甲状腺癌（DTC）中的广泛应用有关，中高危DTC患者的预后也与131I“清甲”治疗是否成功密切相关。然而大剂量的131I也会对身体造成各种不良反应，包括近期反应和远期反应。临床医生应早期对不良反应进行干预并有效治疗，从而减低患者的损伤，提高患者的生存质量。
【关键词】甲状腺癌；内照射治疗；131碘放射性同位素；不良反应
甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.4%，并有逐年上升的趋势，分化型甲状腺癌（DTC）约占其中的90%。“手术+131I+甲状腺激素抑制”是公认最佳的DTC综合治疗方案［1-2］，单纯手术切除后肿瘤的复发率为32％，手术+T4治疗的复发率为11％，手术+131I+T4治疗的复发率仅为2．7％。早在20世纪70年代，密西根大学研究组即发现DTC患者接受131I治疗清除术后残留甲状腺组织（“清甲”）可使该病的死亡率下降近20%［3］。研究结果表明，131I“清甲”疗效主要取决于治疗剂量及术后甲状腺的残留多少［4］,大剂量131I能取得较好的治疗效果，但同时也不可避免的会出现一些不良反应，包括近期反应和远期反应。现将其综述如下：
1.近期反应：
1.1 全身反应及胃肠道反应
多数患者在口服131I后1-2天会感到头昏、心悸、乏力、腹胀、纳差等，这些反应一般只需对症处理，多数1周左右自行缓解。部分病人在用大剂量131I后数小时后便觉得恶心甚至呕吐，有资料报道［4］，131I 剂量为3. 7-7. 4GBg/ 次时，发生率为 恶心12. 2%; 呕吐5. 2%; 腹泻3. 5%; 胃痛2. 7% ，服131I前半小时服用止吐药及服药后大量饮水可减少这种合并症。
1.2 急性放射性炎症
部分患者在服用大剂量的131I后易出现急性放射性甲状腺炎及涎腺炎，病人出现颈部疼痛，口干，声嘶，腮腺及其他唾液腺肿大及疼痛，肿大的甲状腺能压迫气管及食管，引起呼吸及吞咽困难，严重的甚至可引起窒息及死亡。它的发生率与残留甲状腺摄131I率密切相关。潘明志等［4］依据甲状腺吸131I 率将患者分为两组，吸131I 率>30%组及吸131I 率<30%组，可见放射性甲状腺炎与涎腺炎主要发生在吸131I率>30%的患者，说明这类副反应主要与患者剩余甲状腺组织较多和吸131I 率较高有关。口服强的松，含服VitC可控制局部的炎症，减少病人的症状。
2.远期反应：
2.1 骨髓抑制及对免疫功能的影响
在使用大剂量131I治疗的过程中，患者的造血系统不可避免的受到辐照，据报道，给予3.7GBq131I治疗的甲状腺癌患者血液接受照射剂量约0.32土0.07Gy到0.47土0.10Gy［5］，张王峰等［6］发现，131I治疗后7天白细胞均升高，其中粒细胞明显升高，淋巴细胞降低，单核细胞略降低；治疗后3个月白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核细胞均接近正常。虽然单次131I治疗一般不会超过250mCi，很少引起严重的骨髓抑制，但甲癌患者一般都需要多次治疗，因此累积剂量过大可能会引起造血系统的损害。余永利等［7］研究认为：随着累积剂量的增加，血象呈降低趋势，两者间存在线性关系。单次剂量超过11100MBq时，血液吸收剂量可超过2Gy，可对造血系统造成不可逆的损害；累积剂量超过27700MBq时，应密切注意血象变化；累积剂量安全值上限在53576MBq水平，可适当谨慎放宽。但有报道131I累积剂量>37 GBq时白血病发生率增加，发病时间在7 年以内［8］。131I对外周血淋巴细胞亚群也有一定影响，但这种影响是可恢复的，所造成的免疫抑制作用是暂时的和可逆的。
2.2 对肺功能的影响
DTC并肺转移的患者常需多次较大剂量的131I治疗，一般每次用175-200mCi，累积剂量过大有可能引起肺纤维化及肺功能损伤。131I治疗引起肺损伤的原因是肺组织对射线极为敏感，吸收离子射线后产生高活性游离基，后者又引起肺组织的化学一生物改变；肺泡管通透性增大和纤维结缔组织碎裂可立即影响肺功能，随后又阻碍组织结构的重建，最终引起功能紊乱和瘢痕形成。余永利等［9］对58例DTC肺转移患者进行研究，131I治疗后3个月查胸片、肺功能及99Tcm-DTPA半清除时间测定，患者131I累积剂量为3.7-92.5GBq，结果显示131I治疗累积剂量对肺功能无显著影响，131I累积剂量>37GBq时需警惕发生肺纤维化，131I治疗前肺功能较差的患者发生肺损伤的风险会更高[10]。
2.3 唾液腺功能的损伤
近年来，131I治疗后引起唾液腺功能的损伤越来越受到重视。唾液腺离甲状腺较近，并且唾液腺小叶导管上皮细胞如同甲状腺滤泡上皮细胞一样，也存在着钠／碘同向转运体(NIS)，通过NIS对Na+-K+的交换，调节细胞内外Na+浓度梯度，细胞外的碘转运到细胞内，加上唾液腺血供丰富，因此，唾液腺也能通过NIS蛋白从血液中主动摄取131I。唾液腺摄131I高峰多在1-2h，此后迅速降低，24-48h时腺体中基本无131I潴留［11］，有研究表明，唾液中的131I可达到血浆中的30-40倍［12］。当131I被唾液腺细胞摄取后，在其衰变时能放射出β射线(占99％)和γ射线(占1％)，尽管多项研究显示接受131治疗的DTC患者，唾液腺辐射吸收剂量较低，但部分患者却可达1．5mGy／MBq，如以3．7GBq计算，单次治疗中腺体辐射吸收剂量可达5．6Gy［11］，通过电离辐射作用，唾液腺组织出现炎症反应，使管周压力增加，管腔狭窄，唾液排泄不畅，造成唾液腺肿胀。随着时间的推移，这些症状会减轻甚至消失，然而在有些患者可引起慢性腮腺炎而使症状持续存在。文静等［13］通过对22例DTC患者接受131I治疗前及治疗后3月唾液腺功能的进行分析，15例(68．18％)出现唾液腺自主排泌功能降低；治疗后双侧腮腺、颌下腺的15 min摄取分数(UR15)明显降低，双侧腮腺排泌分数(SR)降低，结论是DTC患者在接受131I治疗后大多数患者自主唾液腺排泌功能下降；双侧腮腺和颌下腺摄取和排泌功能均降低。崔邦平等［14］对56例DTC患者接受131I治疗前及治疗后3月唾液腺功能的进行分析，发现≥3次131I治疗后腮腺摄取及排泄均明显受损。有研究表明［15］，首次行131治疗DTC的患者39％在1年内出现唾液腺损伤症状等，5％的患者出现持续性损害；对经多次131I治疗的患者，唾液腺损害的发生率为11．5％～86％。
预防唾液腺的损伤最常用的方法多含服酸性食（药）物，以加速131I从腺体的排泄，减轻腺体的损伤，然而服用VITC的时间，目前尚无定论，有研究表明，给予酸刺激后，随着涎液流率的增加，腺体的血流亦显著增加［16］。因此DTC患者服用131I后何时使用酸刺激尚待商榷。Nakada［17］建议服131I24h后使用酸刺激较好，此时血浆中131I活度已明显降低，酸刺激增加涎液流率的同时，并不会显著增加随血液到达腺体的131I量。此外，服131I后大量饮水，应用氨磷汀、M-胆碱能受体激动剂等药物，机械性按摩唾液腺，以此加速131I自唾液腺的排泄。对于已经出现较明显的口干、涎腺炎等唾液腺损伤者，应当更加注意个人口腔卫生，预防龋齿、口腔溃疡等的发生，定期于口腔科随访［18］。
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2.4 甲状旁腺的损伤
甲状旁腺是距离甲状腺最近的腺体，因此在“清甲”的过程中，它受到的辐照量理论上是较大的，有可能会受到损伤，朱瑞森等［19］通过对312例进行大剂量131I治疗患者研究发现，有8.6%的患者PTH一过性降低，但血钙、磷正常，无一例患者出现甲状旁腺功能减低，临床未出现抽搐等症状。这说明大剂量131I不会对甲状旁腺产生严重损伤，但也要重视，最好在治疗前后对PTH及血钙、磷进行监测。
2.5 其它
大量的研究证明131I“清甲”治疗对生育及后代的影响很小，不足以导致不育及后代的先天性发育不良等风险的增加［20］。但有学者［21］发现131I治疗后外周血淋巴细胞染色体畸变率一过性增高，而这也可导致生殖细胞染色体畸变率增高，因此建议要生育的患者最好等染色体畸变率恢复正常后再生育。131I“清甲”治疗对肝肾功能影响轻微，有报道［22］表明131I治疗前后肝肾功能未见明显变化。少见的症状还包括眼病、鼻衄、脱发、面神经麻痹、味觉及嗅觉改变等症状［23］，多为一过性改变或在甲功恢复后改善。此外，大剂量131I“清甲”后，长期服用甲状腺片进行TSH抑制治疗，有可能导致骨质疏松，需要注意骨密度的变化。
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论文作者:杨文定［1］，邹劲涛［1］，覃卫华［2］，覃绍超［1］，董经
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/28
标签：唾液腺论文; 患者论文; 剂量论文; 功能论文; 甲状腺论文; 损伤论文; 甲状腺癌论文; 《中国结合医学》2019年第05期论文;