多层次医疗保障体系下西藏自治区事业单位参加商业健康保险的研究*
孙宇
（西藏大学经济与管理学院，西藏 拉萨 850000）
摘 要： 国家“十三五”期间提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。考虑西藏自然环境特殊，高海拔、高寒、缺氧，部分长期在藏工作职工容易罹患慢性高原性疾病，同时结合区内医疗服务水平与医疗服务供给等方面现状，提出西藏事业单位以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险为补充，重视并参加商业健康保险，建立多层次职工医疗保障体系，使西藏事业单位职工安心开展工作，对建设和谐西藏、健康西藏具有十分重要的意义。
关键词： 多层次医疗保障体系 事业单位 商业健康保险
1 研究对象
本文研究对象为西藏自治区事业单位，其他性质单位不在研究范围内。主要考虑城镇职工基本医疗保险不同参保群体之间存在医疗保障具体内容差异性，机关公务员除参加城镇职工基本医疗保险外同时享受公务员医疗补助，城镇企业职工除参加城镇职工基本医疗保险外也因企业效益差异可能存在职工补充商业医疗保险福利差距。
2 西藏事业单位多层次医疗保障体系现状
西藏自治区在2001年开始对原有公费医疗制度进行医疗保险制度改革，从2006年7月1日起，自治区机关事业单位在职人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险。目前，西藏事业单位多层次医疗保障体系主要由城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险构成。
微课：是指按照新课程标准及教学实践要求，以视频为主要载体，记录教师在课堂内外教育教学过程中围绕某个知识点(重点难点疑点)或教学环节而开展的精彩教与学活动全过程。微课的核心组成内容是课堂教学视频(课例片段)，同时还包含与该教学主题相关的教学设计、素材课件、教学反思、练习测试及学生反馈、教师点评等辅助性教学资源。它们以一定的组织关系和呈现方式共同“营造”了一个半结构化、主题式的资源单元应用“小环境”。因此，“微课”既有别于传统单一资源类型的教学课例、教学课件、教学设计、教学反思等教学资源，又是在其基础上继承和发展起来的一种新型教学资源。
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2.1 城镇职工基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险是对参保范围内的劳动者在患病或非因工伤伤害时提供医疗保障，对医疗费用进行经济补偿。职工基本医疗保险费实行社会统筹和个人帐户相结合，用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费用，个人账户和统筹基金共同构成基本医疗保险基金。用人单位缴纳比例是在职职工工资总额的8%，在职职工个人扣缴比例是本人月全部工资收入的2%，退休人员不需缴费。职工缴纳的医疗保险费用进入个人账户，单位缴纳的医疗费用的30%进入单位参保人员个人账户，主要支付门诊和住院自付医疗费用，可以结转使用和继承基金。单位缴纳医疗费用的70%进入统筹基金，主要支付住院医疗费用，有严格的起付标准和最高支付限额。
发展商业健康保险，可以起到拓展基本医保的功能，放大保障效应。由于大病保障和相关医疗救助制度尚未健全，当事业单位参保人员或家庭成员发生重特大疾病，医疗费用超出自治区医疗保险年度支付最高限额30万元部分后，依然会给参保人员及家庭带来较重医疗负担，出现“因病致贫”的问题。而参加商业健康保险可以缓解重特大病患者及家庭的医疗费用负担，满足参保人员多层次医疗保障需求，进一步拓展和延伸了基本医疗保险的功能。
随着经济社会发展，医疗科技进步，医疗费用也在不断增加，特别是重特大疾病，医疗费用通常高昂且需要较长期持续支付。医疗费用超出年度基本医疗保险最高支付限额，基本医疗保险统筹基金将不再支付超额部分，自治区为了提高城镇职工基本医疗保险统筹报销比例，减轻参保人员医疗负担，开始施行大额医疗费商业补充保险，即大病补充保险。由自治区人力资源和社会保障厅作为投保人，参保人员作为被保险人，除享受公务员医疗补助人员外的所有参加自治区城镇职工基本医疗保险的参保人员均购买大额医疗费商业补充保险，保费由自治区财政、基本医疗保险基金共同出资，参保人员个人不需要缴费。参保人员符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围，但自然年度医疗费用超过最高支付限额的医疗费用部分，可由大额医疗费商业补充保险进行赔付，大病补充医疗保险年度最高可赔付22万元。
2.2 大病补充医疗保险
年度内，参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销8 万元（住院费和门诊特殊病统筹支付部分合并计算），超过最高支付限额的部分进入大额医疗商业补充保险赔付。
晏阳初是平民教育者，他曾在香港、美国等地学习政治经济，通过中西文化对比，他找到了中国“事事不如人”的根本原因——中国的人，具体的说是中国的平民，其中农民占绝大多数。由此，他提出了 “民族再造”的思想，主张从中国农民的“愚、贫、弱、私”四大弊病入手，进行农村的政治、教育、经济、自卫、卫生和礼俗六个方面的建设。1926年，晏阳初在河北定县开始乡村平民教育实验，他为农村建设开出的药方是“除文盲，做新民”，他主张“博士下乡”，用文艺教育来治疗愚昧，用生计教育来治疗贫穷，用卫生教育来治疗体弱，用公民教育来治疗自私。
3 西藏事业单位职工参加商业健康保险的必要性
同时，西藏城镇职工基本医疗保险在异地就医结算服务方面仍然存在限制，参保职工在罹患重大疾病时因区内医疗技术条件及缺氧环境需异地转诊就医时需要先行垫付住院诊疗费用，待出院结算后再交由自治区医保经办部门进行医保费用比例报销，这种医保费用支付方式对大病职工而言存在极大不便与费用压力。如参保职工先期参加相关商业健康保险，当发生此类大病风险时，由商业健康保险进行大病费用先期赔付，可有效缓解参保职工就医医疗费用先期自付压力。
3.1 商业健康保险有利于提升医疗保障服务效率和质量
同时，城镇职工基本医疗保险包含门诊特殊病医疗保险，门诊特殊病医疗保险是为保障患有特殊病种参保人员的基本医疗而出台的保险政策。特殊病种是指参保人员患有门诊特殊病种目录（自治区目前批准有20 种疾病种类）所列的疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。门诊特殊病种医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。
西藏事业单位职工参加商业健康保险，首先需要区别社会医疗保险与商业健康保险的关系［1］，以及明确各自在西藏事业单位多层次医疗保障体系建设的目标定位与解决彼此定位衔接互补相关问题，从而使参加商业健康保险对建设西藏事业单位多层次医疗保障体系真正起到促进和补充作用，满足西藏事业单位职工多层次的健康保障需求。
3.2 商业健康保险有利于增加医疗卫生服务资源供给
在坚持基本医疗卫生事业的公益性前提下，增加非基本医疗卫生服务领域市场竞争机制，刺激商业健康保险丰富保险产品，满足参保职工多层次的健康需求。商业保险机构可以开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续。同时，社保经办部门可以研究扩展个人账户用途，允许参保职工使用个人账户余额购买相关商业健康保险产品［2］，方便事业单位参保职工通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
3.3 商业健康保险有利于促进参保职工对医疗保险观念和健康生活理念的培养与形成
西藏城镇职工基本医疗保险参保职工中罹患慢性高原疾病比例较大，心脑血管及高血压等慢性高原性疾病住院医保费用支出相对较大。参加商业健康保险可以促进参保职工树立预防疾病，锻炼身体的健康观念［3］，从而相对减少社会医疗保险的费用支出。从健康测评、疾病监控等多个方面提升参保职工健康素养，树立“防控健康风险，创造健康价值”的健康目标，尽可能让参保职工少花钱、有效预防和疾病治疗。
“蜘蛛精”从悬崖下爬上来，张望一番，目光最终定格在了前方的天葬院。它发出一声低沉的嘶吼，迈开节足，朝着天葬院爬去。
通过加强基本医疗保险、大病补充保险与商业健康保险的有效衔接，实施综合医疗保障，切实提高保障水平，缓解事业单位职工重特大疾病风险，使社会医疗保险与商业健康保险共同发展，互相影响，共同构成医疗保障多层次多样性。建立以城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险为根本，以单位鼓励，职工自愿参加、个人筹资参加商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，使西藏事业单位职工医疗风险得到有效降低与化解，从而进一步完善职工医疗保障体系。
参考文献
［1］张华玲.论社会保险与商业保险在医疗保障体系中的互促共进［J］.时代金融，2017（21）：217-218.
［2］福州市医保中心.福州市医保持续推进职工医保个人账户购买商业保险业务开展［J］.就业与保障，2019（Z1）：68.
［3］孙子喻. 我国商业健康保险需求影响因素研究［D］.山东财经大学，2017.
*基金项目： 西藏大学校级青年培育基金项目“‘十三五’时期西藏城镇职工医保制度政策研究”（ZDPJSK1720）
编校 陈莎莎
标签：多层次医疗保障体系论文; 事业单位论文; 商业健康保险论文; 西藏大学经济与管理学院论文;