赵宇乾1 张 志1 古 诚1 刘 怡2
1.95971部队 湖北广水 432701；2.95890部队 湖北武汉 430030
摘要：目的 开腹与内镜手术治疗急性化脓性胆管炎的效果比较。方法 将20012年3月-2015年3月收治的200例患者随机分为开腹组（100例）、内镜组（100例），分别施行开腹手术、内镜手术，观察两组患者腹痛消失时间、下床活动时间、7d后胆红素水平、并发症及住院时间。结果 内镜组在腹痛消失时间（3.5±2.5）d、下床活动时间（18.2±4.3）h、7d后胆红素水平（43.2±13.7）μmol/L、并发症发生率（1.67%）及住院时间（9.1±3.3）d等方面均优于开腹组且差异均有统计学意义（均P0.05）。结论 内镜手术治疗急性化脓性胆管炎疗效确切。
关键词：内镜；治疗；化脓性；临床效果
急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。本病好发于40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，内科治疗效果多不佳，在非手术病例可高达70%。腹痛比较常见，为本病的首发症状。常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和（或）右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。发热是最常见的症状。现将普外科有关ASC开腹与内镜手术治疗的情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为20012年3月-2015年3月普外科收治的200例ASC患者，将200例患者随机分为开腹组100例和内镜组100例。对照组中男40例，女60例；年龄（62.5±2.6）岁；病程（1.3±0.2）d。梗阻原因中胆总管结石80例，胆道蛔虫症10例，恶性肿瘤8例，不明原因2例。观察组中男35例，女65例；年龄（62.7±2.5）岁；病程（1.4±0.3）d。梗阻原因中胆总管结石80例，胆道蛔虫症10例，恶性肿瘤4例，不明原因6例。两组患者在性别构成、年龄、病程及病情等方面经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 临床诊断 患者多有腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，即夏柯征（Charcot），或同时伴随休克、中枢神经系统受抑制症状。对于典型病例一般较易作出诊断，但应与以下疾病相鉴别。①消化性溃疡穿孔：患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等可确诊。②膈下脓肿B超检查：可发现脓肿的部位和大小，CT检查能可靠定位，并可看出脓肿与周围脏器的关系。③急性胰腺炎血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别，必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。④肝脓肿B超、CT等影像学检查与急性化脓性胆管炎易于鉴别。⑤右下细菌性肺炎可通过其典型症状、体征及胸部X线检查确诊。
1.3 治疗方法 所有患者一经确诊，给予快速、积极及有效的抗休克治疗；注意监测患者生命体征，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染及全身对症支持治疗。开腹组患者及时施行传统开腹手术。内镜组患者先进行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）检查，抽出部分胆汁以减轻胆管内压力，视患者具体情况施行内镜下鼻胆管引流（ENBD）和/或括约肌切开（EST）；插管容易且引流通畅者可在胆管内放置大小为7F的鼻胆管引流管，经十二指肠、胃以及食管、鼻将液体引流出来；壶腹部发生嵌顿、插管困难甚至无法插管，可先切开胆管，结石直径小于12mm者可先采取EST，再直接网篮取石，最后行ENBD，而直径超过12mm者则应机械碎石后再行网篮取石，最后ENBD；一般情况差、生命体征波动、暂无法耐受取石术者可先施行ENBD，症状好转后再取石。单纯ENBD而未取石者待体温下降、脉搏及血常规恢复正常、血清胆红素显著下降后可施行腹腔镜胆道探查术、胆囊切除术等；术中尽可能将胆管内结石取尽，并经胆管镜取石，确定胆总管无梗阻后留置T管。
1.4 观察指标 观察两组患者腹痛消失时间（d）、下床活动时间（h）、7d后胆红素水平（μmol/L）、并发症及住院时间（d）。1.5 统计学方法 使用统计学软件SPSS17.0，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用t检验处理数据。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
内镜组在腹痛消失时间、下床活动时间、7d后胆红素水平、并发症发生率及住院时间等方面均优于开腹组且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。
表1 两组急性化脓性胆管炎患者治疗结果比较（x±s）
注：与开腹组比较，aP<0.05
3 讨论
ASC的病理基础为胆道梗阻与感染，导致胆道内的压力增加、内毒素血症、败血症以及高胆红素血症等，是造成肝胆外科患者死亡的重要原因之一，临床治疗关键为胆道减压引流。传统开腹手术对高龄、心肺疾病等患者受到限制，而使用内镜治疗ASC时可施行ERCP、或同时实行ENBD、EST，既是一种微创或无创的治疗措施，又能减轻胆道压力，起到引流作用，从而使患者病情迅速得到缓解，避免开腹手术所致危险性。本研究亦证实内镜组在腹痛消失时间、下床活动时间、7d后胆红素水平、并发症发生率及住院时间等方面均明显优于开腹组，值得推广。但是，值得注意的是EST+ENBD可诱发出血、急性胰腺炎甚至穿孔等，这与术者熟练程度、患者选择密切有关；手术时操作应娴熟，避免反复插管以致损伤乳头，从而导致乳头水肿、痉挛；乳头括约肌的切口不用太大，否则会增加大出血、穿孔概率。
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论文作者:赵宇乾1,张志1,古诚1,刘怡2
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/26
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