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杨 中 赵文硕
首都医科大学附属北京中医医院 北京 １０００１０ 通讯作者:杨中,女,副主任医师.研究方向:妇科肿瘤中西医结合临床.
【关键词】 名医经验;王禹堂;卵巢癌;中医疗法【中图分类号】R７１１．７５【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１２４－０１
王禹堂教授是我国著名的中西医结合肿瘤学专家、国家级名老中医,对恶性肿瘤的中医和中西医结合治疗有独到的学术思想和治疗经验.笔者现将侍医期间王禹堂教授的卵巢癌医案进行整理与总结,以临床用药为线索,探讨其辨证经验和用药规律. 一、以“女子胞”为研究体系,重视心肾两脏中医文献未见对“妇科肿瘤”病名的记载,根据症状描写卵巢癌可属于中医学“癥瘕”、“肠覃”范畴.中医妇科的研究对象是“女子胞”,为“奇恒之府”,“地气之所生”.王禹堂教授论述妇科肿瘤,以“女子胞”为体系,研究其形成与五脏的生理、病理的关系.?素问??评热病论?:“胞脉者,属心而终于胞中”,?素问??奇病论?:“胞络者,系于肾”,胞宫属心而系于肾,所以王禹堂教授认为妇科肿瘤应归属“心”“肾”两脏.心主神明与血脉,胞宫的气血运行和心的功能有直接关系;肾为先天之本,主藏精气,肾主司胞宫精气的收藏.胞宫的阳气源于心、肾,并通过督脉与其他脏腑相连;胞宫的阴气源于心、肾,并通过冲、任脉与其他脏腑相关. 二、以“虚”“痰”“瘀”“毒”为病理机制,重视气血
?灵枢??百病始生?云“壮人无积,虚则有之.”肿瘤的病理基础为虚.肺脾肾三脏亏虚,气化不利,则可以出现津液停留的症状.王禹堂教授认为对于卵巢癌患者来说,津液停滞生痰生湿,是疾病发展的一个重要因素.女子胞以血为用,邪气集聚,易气伤及血.心主生血、肝主藏血、肾主精有肝肾同源,且心肝肾通过任、冲二脉与胞宫相连,心肝肾三脏气血虚损则出现气虚、气滞、血虚、血瘀.脾主统血,肝脾失调,以至气血涩滞,是妇科肿瘤形成的又一重要因素.瘀血与痰湿等病理产物相搏结,日久蕴毒,痰”“瘀”“毒”相互搏结于虚损之“女子胞”进而形成卵巢癌,并出现相应的症状. 三、以“补泻结合”、“气血同治”为治疗总原则王禹堂教授抓住胞宫为奇恒之府,不同于六腑之泻而不藏,亦不同于五脏藏而不泻的特点,在卵巢癌中医治疗上以补法与泻法相结合.卵巢是女子全身各脏腑器官有机整体的一部分,在治疗卵巢疾病的时候,王禹堂教授从五脏虚实的角度遣方用药,补其虚损、泻其邪实.王禹堂老师在补脏腑虚损时重视脾肾两脏,脾为后天之本,肾为先天之本,脾肾虚损则正气虚弱,以致卫外之气无从以生,导致肿瘤产生.卵巢癌患者大多都存在脏腑气血亏虚,病变日久, 虚弱更重.因虚致病,又因病致虚,形成恶性循环.正衰则邪盛,往往使肿瘤进一步播散扩展,故采用扶正(补)与祛邪(泻)相结合,调理脏腑功能,补气养血,调动和增强机体内在的抗癌能力,是王禹堂教授治疗卵巢癌的常用法则.
王禹堂教授认为妇科肿瘤的形成不外“气”、“血”.气和血一阳一阴,生理上互相化生,互相依存;在病理上,气病可伤血,血病也可伤气,如气滞则血瘀, 瘀血又阻碍气机;血虚则气少,气虚则运血无力.气的运行失调,如气郁、气滞、气聚,日久成疾.血随气行,“气滞则血瘀”,“气塞不通、血壅不流”,气滞日久必有血瘀,气滞血瘀积久成块,随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤.明代医家张景岳指出,癥瘕之证其“血留滞作瘀,唯妇人有之”;?医林改错?更认为腹内有形的包块,皆由瘀血所致,说明卵巢癌患者病机与血瘀有密切关系,晚期卵巢癌患者血瘀证较其他肿瘤更为多见.王禹堂老师擅于将理气与活血相结合用药,重在活血通络. 四、灵活运用理气、活血、化痰、解毒药气虚首选四君子汤,脾胃为后天之本,补脾胃可补五脏之气,益一身之气血.善用黄芪,黄芪为补气要药,能补一身之气,配党参可以实卫气,配当归可以生血养血;气郁所致者,应以理气疏肝为主,王老擅用佛手、郁金、延胡索等理气.津液代谢失常所生之病,以利湿化饮为主,王老取经方五苓散之意,善用茯苓、白术、猪苓、泽泻等药化湿利水;成痰者,以燥湿化痰为主,王老擅用半夏、胆南星、僵蚕、牡蛎等化痰.血瘀所生之病,以活血化瘀为主,以三棱、莪术破气活血,鸡血藤、女贞子养血.邪毒蕴结所生之病,以清热解毒为主,王老善用土茯苓、夏枯草、苦参、龙葵、山慈菇、半枝莲、水红花子等. 五、以对药使用为特色药对是中医临床常用的相对固定的二药味的配伍组合,是中药配伍应用中的基本形式,是连接中药和方剂的重要桥梁.
１．黄芪与党参黄芪味甘,性微温,入肺、脾经.生用:益卫固表,利水消肿,托毒,生肌. 治疗自汗、盗汗、血痹、浮肿;炙用:补中益气.治一切气虚血衰之证.党参味甘,性平,入脾肺经.有补中,益气,生津之功.治脾胃虚弱,气血两亏,体倦无力,食少口渴. 黄芪与党参配伍,一守一走,动静结合,托邪有力,补虚有源,并走肺脾,相互促进.主治:脾气亏虚,达邪无力等症.常用量为黄芪３０g、党参１５g. ３．茯苓与猪苓茯苓味甘、性淡,平,归心、肺、脾、肾经.有利水渗湿,健脾止泻之功,用于脾虚证,治疗小便不利,水肿及停饮等水湿证.猪苓味甘,性淡、平,入脾、肾、膀胱经.有利尿渗湿之功.治小便不利,水肿胀满,带下. 茯苓与猪苓配伍,茯苓以健脾利水渗湿为主,猪苓以利尿渗湿为主,两者合用同走下焦膀胱利水渗湿,又可健脾增加利湿的力量.主治脾虚水湿内停, 小便不利,水肿胀满.常用量茯苓３０g、猪苓３０g. ６．水红花子与薏苡仁水红花子味咸,性微寒.入肝、胃、脾三经.有清热,利水、活血、软坚之功.主治:治胁腹癥积,水臌,胃疼,食少腹胀,瘰疬.薏苡仁味甘,性淡、凉,入脾、肺、肾经.有健脾,补肺,清热,利湿之功.主治泄泻,湿痹,经脉拘挛,曲伸不利,水肿. 水红花子与薏苡仁配伍,薏苡仁重在健脾化湿,水红花子重在清热、活血、利水;两者同用可以增强活血利水的功用,又能防止活血利水伤及正气,攻补
兼施.主治胁腹癥积,水臌.常用量为水红花子１０g、薏苡仁３０g. ７．乌药与砂仁乌药味辛,性温.入胃,肾经.有顺气止痛,散寒温肾之功.治疗胸闷腹胀,胃痛,寒疝腹痛,以及小便频数、遗尿等病症.砂仁味辛,性温.入脾胃经. 有行气调中,和胃醒脾之功.治疗腹痛、痞胀,胃呆食滞,噎膈呕吐,寒泻冷痢. 砂仁与乌药配伍,两者同可行气,乌药重在行腹中之气,砂仁重在行脾胃之气.两者配合中下焦之气皆可温通,相互协调,相互辅助.主治胸闷腹胀, 胃痛,寒疝腹痛.常用药为砂仁５g、乌药１０g. 六、医案举隅病案１ 初诊:王某,女性,４６岁.患者素有情志不遂,后多有疲倦乏力,２０１０年４月右侧下腹部可触摸到肿块,推之可移,后由软而坚,考虑右侧卵巢癌,行卵巢癌减灭术,术后病理:(右附件)卵巢浆液乳头腺癌(中－ 低分化),累及子宫、直肠.CA１２５４２００．２u/ml,AFP、CA１９９、CEA 正常.术后行６周期化疗.２０１２年１１ 月初诊症见:乏力、纳差,体重下降,面色萎黄.舌质淡红苔薄白,脉细数.辅助检查:未见明显复发转移.中医诊断:卵巢癌,辨证属气血两虚.治以气血双补.方药: 生黄芪２０g党 参１０g炒白术２０g猪 苓３０g 茯 苓３０g 炒薏仁３０g 三 棱１０g 莪 术１０g 山慈菇２０g 土茯苓２０g 夏枯草１５g 苦 参１５g 乌 药１０g 鸡血藤１５g 女贞子１５g 龙 葵１５g 半枝莲１０g 水红花子１０g 砂 仁５g 焦三仙３０g２０付
二诊:２０１３年１月再诊,患者经服上方,精神、食欲好转,但仍不易入睡.舌质淡红苔薄白,脉细.原方加入给予远志、夜交藤,睡眠有所改善.继续服用,巩固治疗.体会:内伤七情则责于心肝.患者以情志生病,久则木克土,脾胃受损,津液疏布失常,结于气结之处,津液留止,日久血滞于此,凝而成坚.卵巢癌邪气偏盛时,治疗以手术、放化疗为主,并配合使用解毒散结的中药,以健脾扶正药提高免疫力,健脾和胃药减轻放化疗的毒副反应,待放化疗结束后,再以中医药抗肿瘤治疗为主,防肿瘤的转移与复发.本案病人手术后经化疗疗,加之病久,正气已伤,气血亏虚,先给予生黄芪、党参、炒白术、茯苓、甘草、女贞子气血双补;砂仁行气解郁;夏枯草、山慈菇、半枝莲、龙葵等解毒散结.诸药配合,共同达到扶正祛邪的功效.首诊治疗扶正、祛邪并用乏力、纳差改善,仍舌质淡红苔薄白,脉细数,患者入睡困难远志、夜交藤安神治疗.王禹堂老师临床注重肿瘤患者的睡眠质量,王老认为优质的睡眠可缓解患者的焦虑状态,提高患者的免疫功能. 病例２ 初诊:２０１３年５月６日邹女士,５４岁,卵巢癌减灭术后２个月就诊.术后病理:卵巢癌IIIA 期. 现化疗期间.症见:乏力、纳差,体重下降,便溏.面色萎黄,踝以下轻度浮肿. 舌质淡暗苔薄白,脉细数.中医诊断:卵巢癌,辨证属气血两虚,脾虚湿阻.治以气血双补,健脾祛湿. 方药:生黄芪２０g党 参１０g炒白术２０g猪 苓３０g 茯 苓３０g 炒薏仁３０g 莪 术１０g 当 归１０g 鸡血藤１５g 女贞子１５g 夏枯草１５g 苦 参１５g 冬瓜子１０g 砂 仁５g 焦三仙３０g１５付
二诊:２０１３年６月９日患者经服上方,腹胀减轻,精神好转,纳差及乏力均有明显改善.舌红,苔白,脉细.原方加入枳壳,通草.继续服用,巩固治疗. 体会:患者以腹胀为主要症状,兼见乏力、纳差,面色萎黄,归属脾虚证,故以四君子汤为基础补益脾气,辅以行气活血清热解毒的中药,活血化瘀,清解癌毒;方中攻补兼施,是治疗本病的特点.脾在五行属土,主运化.脾脏有运化水液的功能,脾气虚弱,使得脾脏运化水液功能不能正常发挥,造成水液代谢障碍,湿邪停滞在体内,会出现浮肿的现象.湿邪阻滞中焦,升降失常,运化障碍,水谷既不能运化,则脘痞纳呆,腹胀,便溏等;脾虚与湿阻互相影响,易形成恶性循环.王禹堂老师认为健脾化湿合用方能够恢复脾胃功能又能利湿, 化解中焦湿滞.同是术后的患者,但伤气和伤血的程度是有着区分的,根源在于患者本身的脏腑气血的虚实的不同,本患者以伤气为主,表现以脾气亏虚为主症,则以补益脾气为治疗的法则,既体现了整体辨证的思路,又不拘泥于成法.
论文作者:杨中 赵文硕
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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