1.佳木斯大学附属第一医院骨外二科 佳木斯 154003；
2.大连医科大学附属大连市中心医院手足外科 大连 116033
摘要：目的 观察经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 选取我院2015年1月至2017年1月收治的40例极外侧型腰椎间盘突出症患者，依据治疗方法将这些患者分为经皮椎间孔镜技术组（n=20）和单纯椎板开窗术组（n=20）两组，对两组患者的临床疗效、VAS评分、Oswestry功能障碍指数评分、Lehmann评分、术中术后指标、术后并发症发生情况及复发情况进行统计分析。结果 经皮椎间孔镜技术组患者的优良率90.0%（18/20）显著高于单纯椎板开窗术组65.0%（13/20）（P<0.05），VAS评分、Oswestry评分均显著低于单纯锥板开窗术组（P<0.05），Lehmann评分显著高于单纯锥板开窗术组（P<0.05），手术时间、术后卧床时间、住院时间均显著短于单纯锥板开窗术组（P<0.05），术中出血量显著少于单纯锥板开窗术组（P<0.05），切口长度显著短于单纯锥板开窗术组（P<0.05），术后并发症发生率、复发率5.0%（1/20）、0均显著低于单纯锥板开窗术组20.0%（4/20）、15.0%（3/20）（P<0.05）。结论 经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效较单纯锥板开窗术显著。
关键词：经皮椎间孔镜技术；极外侧型腰椎间盘突出症；临床疗效
Clinical efficacy observation of percutaneous lumbar discectomy in the treatment of extreme lateral lumbar disc herniation
Li Rongrui1，Ren Yuanfei2，Wang Tianshu1，Xie Yunchuan1，Zhai Raosheng1
（1.Department of Orthopedic Surgery，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China；
2.Department of Hand Surgery，Dalian Municipal Central Hospital，Military Medical University，Dalian 116033，China）
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous lumbar discectomy in the treatment of extreme lateral lumbar disc herniation. Methods 40 cases of patients with extralateral lumbar disc herniation in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected，these patients were divided into mirror technique of percutaneous intervertebral hole group（n=20）and simple laminectomy fenestration group（n=20）two groups according to the treatment methods，the clinical efficacy，visual analogue scale（VAS）scores，Oswestry disability index（ODI）scores，Lehmann scores，postoperative indexes，postoperative complications and recurrences of the two groups were statistically analyzed. Results The excellent rate of the percutaneous transforaminal mirror technology group 90.0%（18/20）was significantly higher than the simple laminectomy fenestration group 65.0%（13/20）（P<0.05），the VAS score，Oswestry score were significantly lower（P<0.05），the Lehmann score was significantly higher（P<0.05），the operation time，postoperative bed time，hospitalization time were significantly shorter（P<0.05），the amount of bleeding was significantly less（P<0.05），the incision length was significantly shorter（P<0.05），the incidence of postoperative complications，the recurrence rate 0，5.0%（1/20）were significantly lower than the simple laminectomy fenestration group 20.0%（4/20），15.0%（3/20）（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of percutaneous transforaminal technique in the treatment of extreme lateral lumbar disc herniation is more significant than simple cone plate fenestration.
[Keywords] Percutaneous transforaminal technique；Extreme lateral lumbar disc herniation；Clinical efficacy
极外侧型腰椎间盘突出症（Far Lateral Lumbar Disc Herniation，FLLDH）属于腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床少见，持续剧烈的下肢神经根性疼痛是其主要临床表现，通常情况下，患者的临床症状无法在保守治疗的作用下得到有效缓解[1]。本研究比较了极外侧型腰椎间盘突出症治疗中经皮椎间孔镜技术与单纯锥板开窗术的临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年1月至2017年1月收治的40例极外侧型腰椎间盘突出症患者，依据治疗方法将这些患者分为经皮椎间孔镜技术组（n=20）和单纯椎板开窗术组（n=20）两组。经皮椎间孔镜技术组患者中男性12例，女性8例，年龄36-61岁，平均（48.5±6.4）岁；病程1-6个月，平均（2.4±0.3）个月。在突出位置及分型方面，9例为椎间孔内型，8例为椎间孔外型，3例为混合型；在病变椎间隙分布情况方面，10例为L4-5，10例为L5-S1。单纯椎板开窗术组患者中男，11例，女性9例，年龄37-61岁，平均（49.2±6.3）岁；病程2-6个月，平均（2.8±0.4）个月。在突出位置及分型方面，8例为椎间孔内型，7例为椎间孔外型，5例为混合型；在病变椎间隙分布情况方面，11例为L4-5，9例为L5-S1。纳入标准：所有患者术前均接受3个月及以上的非手术治疗缺乏良好的疗效或临床症状持续加重，均经腰椎正侧位及过屈过伸位片X线片、MRI检查等确诊为极外侧型腰椎间盘突出症；排除标准：将骨性椎管狭窄、合并有钙化等患者排除在外。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 经皮椎间孔镜技术组
在可透视手术床上放置患者，帮助患者取健侧卧位，张开患侧椎间隙，途径为将一软垫垫在患者腰下。C型臂X光机透视下将病变椎间隙确定下来，对穿刺点进行定位。首先向突出的间盘处靶向穿刺，在此过程中将18G穿刺针充分利用起来，然后进行椎间盘造影，在此过程中将2-3ml碘海醇和亚甲蓝混合液（5：1）充分利用起来，同时对症状进行复制，之后将导丝放入，将工作套管置入前保证逐级套管扩张。术后给予患者适当脱水及对症治疗。督促患者进行3d的卧床休息，可在床上对体位进行变换，但对腰部承重姿势及动作进行严格的避免，如立、坐等，3d后、1个月内、3个月内分别将腰围戴上进行负重行走、主要卧床休息、对腰背部过度承重姿势及动作进行严格的避免，如持重、弯腰等。术后3个月对患者的腰椎MRI进行复查，对其神经受压解除情况进行认真观察。
1.2.2 单纯椎板开窗术组
对患者进行全身麻醉，具有令人满意的麻醉效果后帮助患者取俯卧位，常规消毒铺巾，将一切口开在脊柱正中，中心为病变椎间隙，将皮肤及皮下组织、筋膜等逐层切开，分离直到能够清晰地看到关节突及椎板，分离过程中将骨剥、电刀充分利用起来。小心谨慎地锥板开窗病变间隙，直到将相应硬膜囊及神经根暴露出来，在此过程中将锥板钳充分利用起来，有效保护硬膜及神经根，在此过程中将神经拉钩充分利用起来，彻底处理椎间，将髓核及纤维环清除。再次确认完成减压后放置引流，将切口逐层缝合起来，完成手术。术后2d内常规应用青霉素等抗生素预防感染。术后当天督促患者进行床上功能锻炼，术后3d将腰围戴上进行适当下地功能锻炼。
1.3 疗效评定标准
依据MacNab疗效评价标准，如果手术后患者的临床症状完全消失，原来的生活及工作恢复，则评定为优；如果手术后患者的临床症状在极大程度上减轻，活动在一定程度上受限，没有影响生活及工作，则评定为良；如果手术后患者的临床症状在一定程度上减轻，活动在极大程度上受限，正常生活及工作受到不良影响，则评定为可；如果手术后患者的临床症状、活动、生活及工作均没有改善或加重，则评定为差[2]。
1.4 观察指标
手术前后分别采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对两组患者的主观感受进行评定，随着评分的降低，患者的疼痛程度逐渐减轻[3]；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对两组患者的腰椎功能障碍进行评定，随着评分的降低，患者的腰椎功能障碍逐渐减轻[4]；采用Lehmann腰椎功能评分量表对两组患者的腰椎功能进行评定，随着评分的提升，患者的腰椎功能逐渐改善[5]。同时，观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间、住院时间、治疗费用等术中术后指标。此外，统计两组患者的感染、髓核残留、骨性神经根管狭窄、脑脊液漏等术后并发症发生情况及复发情况。
1.5 统计学分析
采用软件SPSS20.0分析数据，用（）表示两组患者的VAS评分、Oswestry评分、Lehmann评分、术中术后指标等计量资料，用t检验组间比较；用率（%）表示两组患者的临床疗效、术后并发症发生情况及复发情况等计数资料，用χ2检验组间比较，检验标准a=0.05。
2.结果
2.1 两组患者的一般资料比较
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表1。
3.讨论
现阶段，临床普遍认为[6]，机械压迫、自身免疫等是腰椎间盘引发患者疼痛的主要原因。传统的锥板开窗髓核摘除术将纵行切口开在腰椎后路，经此入路具有较大的切口，同时不可避免会将椎旁肌肉剥离，具有较多的出血量，术后极易促进粘连的发生。此外，需要将部分锥板及黄韧带切除，这就促进了椎体后柱整体稳定性的减弱。在对硬膜囊及神经根进行显露时会有脑脊液漏发生，并损伤神经根等。需要全身麻醉，一方面具有较高的麻醉风险，另一方面还具有较高的费用，患者术后具有较慢的恢复速度，通常情况下需要约3d的卧床，这就促进了术后并发症发生几率的进一步提升，如尿路感染等[7]。因此，虽然广大脊柱外科医师已经肯定了单纯锥板开窗术的临床疗效，但是其各种劣势也受到了临床日益广泛的关注和重视。
经皮椎间孔镜技术则能够全程在局部麻醉下进行，一方面促进了麻醉风险的极大程度降低，另一方面还能够和患者交流，从而促进了神经根损害风险的有效降低[8]。同时，平均切口长度只有0.5cm左右，一方面促进了患者疼痛程度的极大程度减轻，另一方面还促进了术后并发症发生风险的有效降低，如切口感染等[9]。此外，其不会对脊柱后方的椎旁肌及重要骨质结构造成破坏，从工作管道通过经椎间孔直接向髓核突出位置抵达，从而促进了手术时间的有效缩短和术后并发症发生率的极大程度降低[10]。本研究结果表明，经皮椎间孔镜技术组患者的优良率显著高于单纯椎板开窗术组（P<0.05），VAS评分、Oswestry评分均显著低于单纯锥板开窗术组（P<0.05），Lehmann评分显著高于单纯锥板开窗术组（P<0.05），手术时间、术后卧床时间、住院时间均显著短于单纯锥板开窗术组（P<0.05），术中出血量显著少于单纯锥板开窗术组（P<0.05），切口长度显著短于单纯锥板开窗术组（P<0.05），术后并发症发生率、复发率均显著低于单纯锥板开窗术组（P<0.05），充分证实了经皮椎间孔镜技术的优越性。
总之，经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效较单纯锥板开窗术显著，值得推广。
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论文作者:李荣锐1,任远飞（通讯作者）2,王天枢1,解云川1,
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/23
标签：患者论文; 术后论文; 评分论文; 疗效论文; 腰椎间盘突出论文; 两组论文; 切口论文; 《中国误诊学杂志》2017年第11期论文;